許華 屠蕊沁

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200032)

Taylor[1]在1929年首次報(bào)告卵巢交界性腫瘤(borderline ovarian tumor, BOT)。BOT在育齡婦女中多見，預(yù)后良好，一般采取保留生育功能的治療措施[2]。然而，目前關(guān)于妊娠期(尤其是早孕期)合并BOT的報(bào)告尚少見，缺乏統(tǒng)一的治療方案。我院對(duì)1例早孕期合并BOT的患者行腹腔鏡下手術(shù)治療，術(shù)后足月分娩，母兒預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 病例資料 患者，25歲，孕0產(chǎn)0，因“停經(jīng)68 d，發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊1個(gè)月”于2013年9月2日入住我院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為2013年6月26日；于停經(jīng)1月余自測尿妊娠試驗(yàn)陽性；停經(jīng)43 d時(shí)外院B超檢查提示宮內(nèi)早孕，孕囊15 mm×9 mm；此后2次超聲檢查均提示右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，囊壁內(nèi)見不規(guī)則實(shí)質(zhì)性回聲突起，惡性腫瘤不能除外(圖1)?；颊咴?年前因異位妊娠行一側(cè)輸卵管切除術(shù)，否認(rèn)惡性腫瘤家族史。

1.2 本次診療經(jīng)過 入院婦科檢查：子宮如孕9周大小，右側(cè)附件區(qū)可及8 cm×7 cm囊塊，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查示，CA125為135 U/mL，其余生化指標(biāo)均正常。

因考慮卵巢惡性腫瘤可能性較大，建議行腹腔鏡下探查術(shù)。術(shù)中見子宮孕10周大小，右側(cè)卵巢囊腫直徑9 cm、活動(dòng)、包膜完整，右側(cè)輸卵管外觀正常，左卵巢大小、形態(tài)正常，左輸卵管缺如；大網(wǎng)膜與盆腔稀疏粘連，闌尾外觀正常，腸管及腹膜表面外觀正常，肝表面外觀正常，子宮直腸陷凹無病灶。術(shù)中留取腹腔沖洗液，切除右側(cè)附件并進(jìn)行冰凍切片病理檢查，提示BOT。經(jīng)患者家屬同意后行保留生育功能的手術(shù)，包括右側(cè)附件切除、左側(cè)卵巢活檢及大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后石蠟病理檢查提示右卵巢交界性漿液性腫瘤、大網(wǎng)膜交界性漿液性腫瘤非浸潤性種植，左卵巢及右側(cè)輸卵管未見特殊病變，腹腔沖洗液見少量異形細(xì)胞。

患者術(shù)后在我院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢，孕期口服黃體酮至孕3個(gè)月，孕期的其余產(chǎn)科檢查結(jié)果正常；孕40+1周時(shí)因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)，胎兒良好。剖宮產(chǎn)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)子宮頸后方漿膜及后陷凹處多個(gè)直徑1～5 mm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活檢后病理提示為交界性漿液性腫瘤種植轉(zhuǎn)移?；颊哂诋a(chǎn)后6周再次入院，在腹腔鏡下完成腫瘤分期手術(shù)(全子宮切除+左附件切除+盆腔多點(diǎn)活檢+盆腔淋巴結(jié)活檢)，術(shù)前CA125為18 U/mL，術(shù)后病理檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)。

黑色箭頭所示為右側(cè)附件區(qū)的混合回聲區(qū)90 mm×70 mm，內(nèi)可見實(shí)質(zhì)回聲區(qū)

2 討 論

BOT的發(fā)病率占卵巢上皮性腫瘤的10%～20%[3]，約1/3 BOT患者的年齡<40歲。目前，BOT的發(fā)病危險(xiǎn)因素尚不明確。與卵巢侵襲性惡性腫瘤不同，BRCA基因突變不會(huì)增加BOT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。卵巢交界性漿液性腫瘤和黏液性腫瘤是BOT最常見的兩種病理類型。在卵巢交界性漿液性腫瘤患者中，75%患者為臨床I期，25%～50%的患者為雙側(cè)卵巢受累[5]；而在卵巢交界性黏液性腫瘤患者中，約90%患者為臨床I期，10%的患者為雙側(cè)卵巢受累[6]。

BOT通常無特殊的臨床表現(xiàn)，多在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。超聲檢查是診斷BOT的主要方法。在超聲影像圖中，腫塊直徑>10 cm、實(shí)質(zhì)性腫塊或內(nèi)含實(shí)質(zhì)性成分、囊壁內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)和分隔、雙側(cè)性、不規(guī)則邊界、腫塊內(nèi)低阻力血流以及合并腹水等均提示惡性可能[7]。因此，對(duì)于有附件腫塊的妊娠期患者，如超聲圖像提示可能為惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。BOT的超聲表現(xiàn)多樣，可為單純性囊腫或囊實(shí)性腫瘤，常見囊壁內(nèi)乳頭[8]。本例患者在早孕期行多次超聲檢查，提示右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，直徑達(dá)9 cm，故懷疑有惡性可能。

研究[9]表明，49%的BOT患者CA125在正常范圍內(nèi)，1/4的BOT患者CA125超過100 U/mL。因此，CA125對(duì)BOT的診斷和隨訪價(jià)值不大。另有研究[10]認(rèn)為，妊娠期CA125也會(huì)輕度升高，但CA125>1000 U/mL時(shí)卵巢癌的可能性大。本例患者術(shù)前CA125為135 U/mL，屬于輕度升高，術(shù)后降至正常范圍，因此，我們認(rèn)為，CA125對(duì)BOT患者的術(shù)后隨訪可能有一定的意義。

對(duì)于妊娠期合并卵巢腫瘤的治療，目前尚無統(tǒng)一方案，一般認(rèn)為在中孕期手術(shù)比較合理，主要理由如下：(1)功能性囊腫至中孕期可消失；(2)中孕期胎兒的器官發(fā)育已基本完善，藥物對(duì)胎兒的致畸作用減輕；(3)胎盤已經(jīng)形成并完全取代黃體功能，流產(chǎn)的發(fā)生率降低。但也有報(bào)告在早孕期進(jìn)行卵巢腫瘤手術(shù)且結(jié)局良好。如Mathevet等[11]報(bào)告，早孕期和中孕期卵巢腫瘤患者手術(shù)治療后，新生兒均正常，早產(chǎn)兒比例也無明顯差異。Ko等[12]報(bào)告了11例早孕期行腹腔鏡卵巢腫瘤手術(shù)的患者，均康復(fù)出院。Purnichescu等[13]報(bào)告的21例妊娠期腹腔鏡手術(shù)患者中，8例在早孕期進(jìn)行手術(shù)，該8例預(yù)后均良好。本例患者在早孕期進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，產(chǎn)后行腹腔鏡手術(shù)，效果良好，且未對(duì)新生兒造成不良影響。

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