傅晶 施雄 余燕民

(1. 上海市閔行區(qū)婦幼保健院放射科，上海 201102；2.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院乳腺外科，上海 200002)

乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌(intracystic papillary carcinoma, IPC)因腫瘤局限于一囊腔內(nèi)而命名。IPC是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的一種變異型，十分少見，發(fā)病率占乳腺惡性腫瘤的0.5%～2%[1]。IPC的組織學(xué)特征是呈乳頭狀瘤樣結(jié)構(gòu)的惡性上皮性增生，但無浸潤性。IPC的鉬靶X線表現(xiàn)缺乏乳腺癌的主要征象，術(shù)前易被誤診為良性腫瘤。因此，本研究回顧分析了經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9例IPC的臨床特點(diǎn)、鉬靶X線表現(xiàn)，旨在提高IPC的診治水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2013年12月在上海市閔行區(qū)婦幼保健院與黃浦區(qū)中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9例IPC患者，均為女性，年齡57～77歲，平均70歲，均以發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，2例伴有漿液性乳頭溢液。腫塊位于右乳5例、左乳4例；內(nèi)上象限2例、內(nèi)下象限1例、外上象限3例、外下象限1例、中央?yún)^(qū)2例。首發(fā)表現(xiàn)均為單側(cè)乳房腫塊，無疼痛感。腫塊最大徑12～40 mm，平均23 mm，質(zhì)地中等偏硬、表面光滑、邊界清、活動(dòng)度欠佳、無酒窩征及橘皮樣外觀；雙側(cè)腋下及鎖骨上、下未捫及腫大淋巴結(jié)，4例曾誤診為良性占位。

1.2 儀器和方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的Senographe DS全數(shù)字化平板乳腺成像系統(tǒng)攝片，9例患者均常規(guī)攝取乳腺頭尾位片和內(nèi)外45°斜位片，必要時(shí)加壓攝側(cè)位片。

2 結(jié) 果

乳腺鉬靶X線檢查顯示，病灶呈類圓形或不規(guī)則，高或中等密度，邊緣多光滑或淺分葉，皮下脂肪完整，乳頭皮膚正常。病灶鉬靶X線表現(xiàn)：腫塊呈類圓形5例(圖1)，不規(guī)則形4例(圖2)；腫塊邊緣光滑6例(圖3)，淺分葉狀3例(圖4)；腫塊密度高于周圍正常組織7例(圖5)，等同于周圍正常組織2例(圖6)；病灶不伴鈣化6例，伴鈣化3例(圖7)，鈣化呈粗細(xì)不等的顆粒狀，少于10粒。

所有病例均未見毛刺樣腫塊，無成簇鈣化，無腋前窩淋巴結(jié)腫大。術(shù)前X線診斷為良性占位或提示異常征象，乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分級：Ⅲ級4例，ⅣA級5例(其中診斷及可疑IPC3例，另2例未明確診斷)。

圖1，腫塊形態(tài)呈類圓形；圖2，腫塊形態(tài)呈不規(guī)則形；圖3，腫塊邊緣光整；圖4，腫塊邊緣淺分葉狀；圖5，腫塊密度高于周圍正常組織；圖6，腫塊密度等同于周圍正常組織；圖7，腫塊伴有鈣化。

3 討 論

IPC是一種具有獨(dú)特組織學(xué)特征的腫瘤，除擴(kuò)張的囊內(nèi)可見到乳頭狀癌外，其囊壁內(nèi)襯的細(xì)胞亦為腫瘤性，且無肌上皮存在，提示其可能是分化較好的原位癌向浸潤性癌進(jìn)展的病變[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)2003分類中將其歸為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的一種特殊亞型，發(fā)生于囊狀擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)[3]。IPC的發(fā)病率在乳腺癌中僅占不到2%，十分少見。本組9例IPC均在鉬靶片上顯示腫塊，但以良性X線表現(xiàn)為主，術(shù)前誤診率達(dá)50%(4/9)。

3.1 臨床特點(diǎn) 本組9例患者最小年齡57歲，最大年齡77歲，平均年齡70歲，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道相近。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌多見于中老年婦女，患者多以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀就診，可伴有乳頭溢液，少數(shù)僅以乳頭溢液為主要癥狀就診[5]。本組患者均以發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，查體發(fā)現(xiàn)乳腺有一腫塊，質(zhì)地中等、偏硬，表面光滑，邊界清，活動(dòng)度欠佳，酒窩征(-)，橘皮征(-)，雙側(cè)腋下及鎖骨上、下均未捫及腫大淋巴結(jié)。2例患者伴有少量漿液性乳頭溢液。臨床觸及腫塊及發(fā)現(xiàn)乳頭溢液/血對提示病灶和病變部位有幫助，但觸診類似良性占位。

IPC腫塊常較大，本組9例腫塊最大徑為12～40 mm，平均20 mm。此外，IPC可發(fā)生于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)任何部位，主要發(fā)生于乳暈后大導(dǎo)管內(nèi)[6]。但本組的9例IPC中，僅有2例發(fā)生于乳暈后大導(dǎo)管內(nèi)，其余7例分別發(fā)生于離乳頭較遠(yuǎn)的4個(gè)象限的2級以下導(dǎo)管內(nèi)，造成這種差異的原因可能在于本組病例較少。

3.2 病理改變及X線表現(xiàn) (1)IPC腫塊以類圓形為主，邊緣多光滑或淺分葉，無毛刺征象。病理結(jié)果：切面囊實(shí)性，有完整囊腔，囊內(nèi)充滿顆粒狀或乳頭狀灰紅色或灰白色組織，質(zhì)脆、易出血，腫瘤與周圍組織界限明顯。鏡下觀察：腫瘤均位于完整的厚纖維囊內(nèi)。病灶邊緣清楚光整是導(dǎo)致我們誤判為良性占位的主要原因之一；(2)腫塊呈高或中等密度，以高于周圍腺體組織密度為主，局部伴有顆粒狀鈣化。瘤體密度增高及伴鈣化的病理基礎(chǔ)可能與癌細(xì)胞DNA含量增加、囊內(nèi)出血、含鐵血紅素沉著及組織壞死有關(guān)。

本組病例均未見到診斷乳腺癌的直接征象，如成簇鈣化或者毛刺腫塊，但通過診斷為良性占位的鉬靶片比較分析，能夠發(fā)現(xiàn)一些次要征象：(1)腫塊邊緣光滑，密度較高，周圍局限性結(jié)構(gòu)紊亂；(2)呈現(xiàn)密度中等的小結(jié)節(jié)(直徑約1cm)，周圍呈非對稱片狀高密度影；(3)星芒征，其及時(shí)發(fā)現(xiàn)對于不典型乳腺癌的診斷有一定的價(jià)值[7]。本組5例診斷為ⅣA級，其中3例懷疑IPC，其腫塊外形以光滑整齊為主，通過仔細(xì)觀察能發(fā)現(xiàn)以上一些征象；另2例患者，在其腫塊邊緣的某一部分可見局限性不規(guī)則向外侵犯征象，但與一般乳腺癌較難鑒別，必要時(shí)需進(jìn)一步行乳腺導(dǎo)管造影以明確診斷。

3.3 鑒別診斷 本組9例的腫塊X線表現(xiàn)缺乏惡性直接征象，且有4例曾診斷為良性占位。因此，需將IPC與乳腺纖維腺瘤及囊腫相鑒別。

3.3.1 乳腺纖維腺瘤 乳腺纖維腺瘤好發(fā)于青春期婦女(腺瘤鈣化者的年齡可稍大)，為單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者呈散在分布，最大徑多為1～3 cm，可發(fā)展成巨大腫塊。腫瘤邊界清楚、表面光滑、質(zhì)硬、活動(dòng)度大，與皮膚基底無粘連。鉬靶X線表現(xiàn)為圓形、卵圓形塊影，邊緣光滑、整齊、銳利，密度常均勻，與周圍腺體組織密度相近，當(dāng)腫瘤較大且呈分葉狀時(shí)，可顯示密度不均。塊影周圍脂肪組織被擠壓可使其形成一寬約1 mm的透明暈，塊影內(nèi)有時(shí)可見片狀、粗顆粒狀鈣化灶。鈣化灶常位于瘤體中央，被施壓后形態(tài)變化不大。X線上測得的瘤體大小常大于臨床測量值。

3.3.2 乳腺囊腫 乳腺囊腫好發(fā)于中年女性，鉬靶X線常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)腫塊，多發(fā)者互相擠在一起。單發(fā)者多呈圓形，形態(tài)變化小，向各方向等速擴(kuò)展，其長軸與胸壁垂直或指向乳頭；多發(fā)者可因互相擠壓而呈卵圓形、半圓形、新月形等，罕有發(fā)展成巨大者。乳腺囊腫密度均勻，近似或略高于周圍萎縮的腺體組織密度。囊腫壁偶有鈣化，鈣化可呈環(huán)狀、陰影淡薄。較大囊腫推壓周圍脂肪組織，使其呈透明暈影。

IPC患者如果以溢液/血為主，觸診腫塊不明顯，鉬靶X線片無典型異常表現(xiàn)，可行乳導(dǎo)管造影的，應(yīng)與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管上皮非典型增生、導(dǎo)管內(nèi)癌等鑒別。本組病例中2例有漿液性溢液，觸診有包塊，故未再行導(dǎo)管造影。

3.4 預(yù)后 IPC預(yù)后較好。Lefkowitz等[4]報(bào)告，IPC患者10年生存率為100%，10年無病生存率為91%。IPC的預(yù)后與腫瘤周圍是否伴有導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤性癌有關(guān)，當(dāng)周圍乳腺組織中不存在導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤性癌時(shí)，IPC的預(yù)后非常好[8]。本組9例均屬于上述情況。但Solorzano等[9]報(bào)道，2例IPC分別于術(shù)后28個(gè)月和7年出現(xiàn)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移；Mulligan等[10]報(bào)告，2例經(jīng)過廣泛取材的IPC出現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，對于以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀就診的患者，若伴有或不伴有乳頭溢液/血；查體腫塊質(zhì)地中等偏硬、表面光滑、邊界清、活動(dòng)度欠佳；鉬靶X線表現(xiàn)為腫塊偏大(直徑>2 cm)、高密度、邊緣光滑或淺分葉、伴有或不伴有顆粒狀鈣化，或呈現(xiàn)密度中等的小結(jié)節(jié)(直徑約1 cm)、周圍呈非對稱片狀高密度影，應(yīng)首先考慮IPC。尤其是對于老年婦女，若其乳腺中發(fā)現(xiàn)密度顯著高于腺體、直徑>2 cm的單發(fā)腫塊，即使邊緣光滑仍應(yīng)考慮IPO。此外，應(yīng)認(rèn)真觀察IPC鉬靶X線片上可能存在的異常征象，如腫塊周圍潛在小鈣化、星芒征等，以提高診斷率。

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