奚彬 盛偉華 唐建偉 黃松 宋黎濤

(1.江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院放射科，江蘇無錫 214062；2.上海市第七人民醫(yī)院放射科，上海 200137)

腦梗死是世界范圍內最主要的致殘和致死病因，給社會和家庭帶來沉重負擔。腦梗死的及時診斷和治療非常重要，尤其是及早明確有無缺血半暗帶(ischemic penumbra, IP)至關重要。MRI診斷早期腦梗死優(yōu)勢明顯，特別是彌散加權成像，但多數患者并不能得到及時的MRI檢查；而目前多層螺旋CT的普及率明顯高于MRI。因此，探討多層螺旋CT診斷早期腦梗死的價值具有重要意義。CT腦灌注成像(CT perfusion imaging,CTP)能準確反映腦血流灌注情況，是早期診斷腦梗死、指導急診溶栓治療和判斷預后的有效手段。本研究應用在我國普及率較高的64排多層螺旋CT行CTP檢查，探討CTP對早期腦梗死的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2014年1月在上海市第七人民醫(yī)院臨床擬診為早期腦梗死的患者38例，其中男性28例，女性10例；年齡35～86歲，平均(65±8)歲。入組標準：參照全國第4屆腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標準，主要臨床表現為頭暈、惡心、嘔吐、口齒不清、單側肢體乏力、行走不穩(wěn)、偏身感覺麻木、記憶力下降、反應遲鈍或意識障礙。

1.2 掃描方法及圖像處理 應用美國GE公司VCT 64排多層螺旋CT，患者取仰臥位，以眥耳線為基線，掃描范圍從眥耳線至顱頂部，注射對比劑前行CT常規(guī)平掃以排除出血病變，注射對比劑后行常規(guī)CTP檢查，掃描管電壓80 kV，管電流100～300 mA，重建層厚0.125 mm。使用雙筒高壓注射器經肘靜脈團注非離子型對比劑碘海醇(370 mgI/mL)，注射劑量按1.2～1.5 mL/kg計算，速率為3.5～5.0 mL/s，注射對比劑前、后以相同的速率分別注射0.9%氯化鈉液20 mL。將容積數據導入美國GE公司ADW4.5影像工作站行CTP后處理，以單點取樣方式選擇健側頸內動脈虹吸部作為輸入動脈，以上矢狀竇作為輸出靜脈，由分析軟件自動生成局部腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、對比劑平均通過時間(mean transit time，MTT)、對比劑達峰時間(time to peak，TTP)等腦灌注參數，并生成相應的全腦灌注CBF、CBV、MTT、TTP三維圖像，圖像均以彩色顯示。以中線為鏡面對稱性測量腦梗死區(qū)和健側對應區(qū)的各灌注參數值。

1.3 CTP圖像的分析及評價 采用雙盲法讀片，包括腦梗死核心區(qū)、IP區(qū)與健側對應區(qū)的灌注參數CBF、CBV、MTT、TTP值及相應的灌注偽彩圖。辨認灌注異常區(qū)域時，取3人以上一致意見為最終結果。

2 結 果

2.1 CT平掃結果 CT平掃(圖1)發(fā)現，15例患者有早期腦梗死征象，表現為腦梗死區(qū)密度輕度減低、局部腦溝稍變淺(圖A1)；其余23例均未發(fā)現異常(圖A2)，但隨著病情進展，可見梗死灶逐漸明顯(圖A3)。

A1：左側腦室前腳腦旁白質見斑片狀不均勻低密度影；A2：左側放射冠區(qū)未見腔隙性梗死灶；A3：與A2同一患者病情進展，左側放射冠區(qū)見腔隙性梗死灶

2.2 CTP檢查結果 38例患者經CTP檢查均發(fā)現灌注異常區(qū)(圖2)。早期腦梗死患者梗死區(qū)表現為CBF和CBV均較健側對應區(qū)明顯下降，MTT縮短，TTP明顯延長(P<0.01)，見圖B1～4、表1；經過積極溶栓治療，CTP各腦灌注參數明顯好轉，見圖B5～8。早期腦梗死患者IP區(qū)與梗死核心區(qū)比較，CBF、CBV、MTT及TTP差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；IP區(qū)與健側對應區(qū)比較，CBF、MTT、TTP差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)，CBV差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 早期腦梗死患者梗死區(qū)和健側對應區(qū)的腦灌注參數值比較

表2 早期腦梗死患者IP區(qū)與梗死核心區(qū)及健側對應區(qū)的腦灌注參數值比較

B1～4：溶栓治療前，梗死區(qū)CBF、CBV均較健側對應區(qū)下降，MTT縮短，TTP延長；B5～8：溶栓治療后，梗死區(qū)CBF、CBV、MTT、TTP均較健側對應區(qū)好轉

本組有3例患者(圖3)的腦梗死區(qū)CBF和CBV與健側對應區(qū)比較未見明顯異常，見圖C1～2，MTT及TTP較健側對應區(qū)延長，見圖C3～4。這3例患者的CT平掃、增強CT圖像并不能明確診斷缺血性腦血管病，行急診CTP檢查時可得出提示性診斷，其中MTT及TTP較CBF和CBV更能準確地診斷腦缺血；隨著病情的進展，除了MTT、TTP異常外，CBF和CBV也出現明顯的異常改變，見圖C5～8，平掃左側放射冠區(qū)可見明顯的腔隙性梗死灶，見圖A3。

C1～4：病情進展前，梗死區(qū)CBF與CBV較健側對應區(qū)無明顯異常，MTT及TTP較健側對應區(qū)延長；C5～8：病情進展后，梗死區(qū)與健側對應區(qū)比較，CBF、CBV、MTT、TTP均出現異常

2.3 CTP復查 18例患者接受CTP復查，梗死區(qū)縮小6例，消失5例，僅表現為梗死區(qū)TTP和MTT延長、CBF和CBV變化不大3例，其余4例梗死區(qū)無明顯變化。

3 討 論

3.1 CTP的原理及應用優(yōu)勢 CTP的理論基礎是核醫(yī)學的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律[1]。CTP即通過靜脈團注一定量對比劑后，對選定層面進行快速同層、多層動態(tài)掃描，獲得選定區(qū)域所有體素的時間-密度曲線，獲得包括CBF、CBV、MTT、TTP等多個灌注參數及相應偽彩圖，以此反映、評價相應區(qū)域的血流、灌注情況。

3.2 缺血性腦血管病的血流動力學變化與CTP表現 腦組織缺血能否進展為梗死取決于CBF下降程度、側枝循環(huán)形成、缺血持續(xù)時間及腦組織對缺血的敏感性。在缺血早期，腦血管發(fā)揮代償功能，擴張毛細血管床或減少體循環(huán)的壓力，代償因血流速度減緩引起的局部腦血流量下降，形成側枝循環(huán)，CBF與CBV維持在正常水平，或CBF下降、CBV正常或輕度升高；隨著腦動脈灌注壓繼續(xù)下降，腦血管逐漸失代償，CBF與CBV均下降，MTT、TTP延長，缺血腦組織發(fā)生不可逆的損傷。

本研究中，患者梗死區(qū)的CBF值與健側對應區(qū)比較，差異有統(tǒng)計學意義，反映了隨著病情的進展，CBF下降程度愈加明顯。CBV不如CBF敏感，在IP區(qū)仍保持相對正常水平(與健側對應區(qū)比較，差異無統(tǒng)計學意義)，而在梗死核心區(qū)明顯下降。CBV單獨診斷缺血性腦血管病的敏感度低[2-4]，這可能是由部分缺血灶體積小引起的測量誤差所致[4]。本研究有3例患者僅表現為梗死區(qū)MTT與TPP灌注異常(MTT、TTP延長，CBF、CBV均未見異常)，后CTA檢查發(fā)現患者的供血動脈狹窄并有廣泛側枝循環(huán)形成，彌散加權成像復查顯示未發(fā)展為腦梗死，說明腦組織處于慢性缺血代償期，進一步證實了CTP能在形態(tài)學改變以前發(fā)現隱匿病灶。

3.3 CTP存在的問題和展望 CT的組織分辨率不如MRI，選定范圍區(qū)時容易造成掃描層面以外的病灶漏診而導致假陰性或低估病情。同時，CTP圖像質量受操作者技術水平、對比劑注射速度、患者心輸出量和心率等多因素影響，對對比劑過敏、腎功能不全、嚴重心臟病等患者不宜進行此項檢查；大腦雙側對稱性病變或后循環(huán)病變時，CT的敏感性下降。此外，CTP的輻射較高，但低劑量CT檢查已逐漸開展[5-6]，更新CT機的應用也將提供更優(yōu)質的檢查結果[7-8]。

早期腦梗死的準確診斷能降低病死率。本研究顯示，64層螺旋CT CTP能及時、準確地診斷早期腦梗死。64層螺旋CT在我國已相當普及，相對于MRI，CT檢查的靈活性和可操作性更好，明確其對早期腦梗死的診斷價值具有重要意義。然而，本研究為回顧性研究，缺少完整的MRI檢查作為對照，也缺少不同時點CTP動態(tài)變化的觀察，將在以后的前瞻性研究中予以完善。

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