王志剛 曲妙軒 張豐 亓發(fā)芝

(1. 上海時(shí)光整形外科醫(yī)院 ，上海 200021； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科，上海 200032)

自體脂肪作為一種美容填充材料，在20世紀(jì)初期即開始應(yīng)用于臨床。自體脂肪移植既可以減少自身多余的脂肪，同時(shí)又能填充體表凹陷。自體脂肪填充胸部可改善乳房的下垂或使乳房的體積增大，受到廣大愛美人士的歡迎。但以往自體脂肪的填充對所提取的脂肪細(xì)胞損傷很大，其臨床效果不盡人意。本研究采用lipokit自體脂肪移植機(jī)對提取的脂肪進(jìn)行處理，并采用扇形多層次線性注射注入乳房，取得了比較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年5月—2014年5月在上海時(shí)光整形外科醫(yī)院行隆胸手術(shù)的患者共計(jì)423例，年齡22～51歲，其中輕度乳房下垂156例、單側(cè)Poland’s綜合癥1例、小乳癥266例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 儀器設(shè)備 lipokit自體脂肪移植機(jī)，配套生產(chǎn)的60 mL注射器及相應(yīng)配件(由韓國Medikan公司提供)。

1.2.2 脂肪的提取 采用氣管插管麻醉聯(lián)合脂肪供區(qū)腫脹麻醉方法(0.9%氯化鈉溶液1000 mL+2%利多卡因20 mL)，脂肪供區(qū)選擇上下腹部、髂腰部、大腿前內(nèi)外后側(cè)。用完全密閉的60 mL注射器在-90 kPa 壓力條件下提取脂肪。

1.2.3 脂肪微顆粒的制備 用注射器吸取50 mL脂肪，置于lipokit自體脂肪移植機(jī)內(nèi)離心。先按Medikan公司建議，以轉(zhuǎn)速3600 r/min離心8 min，后根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)資料，改為2000 r/min離心3 min。注射器內(nèi)的脂肪離心后被分為3層，去除最上層的油脂滴和最下層的含少量血液的腫脹液，留取中間部分的脂肪備用。

1.2.4 脂肪微粒的注射 標(biāo)記好乳房底盤，在乳房下緣做4 mm的切口，用外徑4 mm、長18 cm的單孔針管將脂肪微粒注射于乳房內(nèi)，注射層次為：乳房皮下組織、乳房后間隙。采用多隧道邊退針管邊注射的方法，注射壓力均勻，注射后按摩乳房，以使脂肪微粒分布均勻。根據(jù)乳房的大小及松弛度確定注射的脂肪微粒量，最少180 mL/單側(cè)，最多380 mL/單側(cè)，根據(jù)個(gè)體的乳房松弛度及乳房基礎(chǔ)大小，即刻能使底盤增高5～10 cm為止。

2 結(jié) 果

2.1 脂肪提取時(shí)，與按2000 r/min、離心3min時(shí)比較，按3600 r/min、離心8 min提取的油脂滴的量多50%左右，最下層腫脹液的水分較多，中間脂肪層的密集度較大。

2.2 術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月隨訪，脂肪自體移植的平均成活率為50%；患者滿意率85%，一般10%，不滿意率5%。經(jīng)過乳頭的胸圍測試發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月脂肪吸收率比較高，約35%，2～3個(gè)月為10%，3～6個(gè)月為5%，6個(gè)月后趨于穩(wěn)定；但部分病例2～3個(gè)月時(shí)脂肪吸收率反而增加了約10%。B超檢查示，乳房皮下組織層移植脂肪的成活率比乳房后間隙高50%左右。423例患者中，出現(xiàn)脂肪液化1例，脂肪團(tuán)塊5例，微小鈣化1例，無感染患者；2例希望再增大乳房體積者，行2次自體脂肪移植。

自體脂肪移植隆胸術(shù)手術(shù)前后對比圖見圖1。

A1～3：術(shù)前

B1～3：術(shù)后2年

3 討 論

3.1 提取方法對脂肪細(xì)胞活性的影響 脂肪的提取方法有吸管法、剪碎法、注射器法等。張新和等[1]比較了機(jī)械抽吸法、剪碎法、注射器法所獲取的脂肪顆粒后發(fā)現(xiàn), 吸管法提取的脂肪細(xì)胞胞膜破裂、拉長、變形, 僅少量細(xì)胞形態(tài)完整；而剪碎法、注射器法提取的脂肪大多細(xì)胞形態(tài)完整。其原因在于吸管法中吸引頭的往返運(yùn)動(dòng)和負(fù)壓吸引易造成脂肪細(xì)胞的機(jī)械損傷。脂肪顆粒的純化方法有靜置法[2]和離心法[3-4]。靜置法對脂肪顆粒活性的影響比較小, 但存在純化耗時(shí)長、腫脹液去除不足等問題;離心法能最大程度去除腫脹液和破損脂肪細(xì)胞的脂滴，同時(shí)能去除血液及其中的蛋白酶、脂肪酶等,從而減少這些成分對脂肪細(xì)胞的降解[5-6]。但是，離心法本身并不能保護(hù)自體脂肪顆粒的活性[7]，而且離心力過大、時(shí)間過長可能會破壞脂肪細(xì)胞的完整性。

目前，關(guān)于離心法的研究主要集中在兩方面。一方面為負(fù)壓對脂肪細(xì)胞移植成活率的影響。早期在脂肪的提取過程中不太重視負(fù)壓對脂肪細(xì)胞的影響，但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)在負(fù)壓過大的情況下脂肪成活率比較低[8-10]。然而，Jeffrey等[11]持不同意見，認(rèn)為脂肪細(xì)胞移植的成活率與提取脂肪的壓力無關(guān)，而與注射時(shí)的剪力有關(guān)。本研究所應(yīng)用的lipokit自體脂肪移植機(jī)設(shè)置最大負(fù)壓為-90kPa，且維持恒定，防止了壓力過大或變化對脂肪細(xì)胞的損傷。另一方面為離心轉(zhuǎn)速和時(shí)間的變化對脂肪細(xì)胞的影響。本研究2007年開始應(yīng)用lipokit自體脂肪移植機(jī)時(shí)，生產(chǎn)廠家建議轉(zhuǎn)速設(shè)為3600 r/min，離心8 min；查閱文獻(xiàn)[12]得知轉(zhuǎn)速超過2000 r/min時(shí)脂肪細(xì)胞就會被損傷，而離心時(shí)間與此沒有明確的關(guān)系，于是將轉(zhuǎn)速改為2000 r/min，離心時(shí)間設(shè)定為3 min。肉眼觀察2種不同參數(shù)下離心后的脂肪，低速離心后最上層的油脂滴的量較少，最下層的腫脹液水分較多，中間部分的脂肪層更密集，這與Sterodimas等[13]的研究一致。但Piasecki等[14]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，離心后脂肪細(xì)胞的活性和純度均較離心前增加，并得出最佳的離心條件為1000 r/min，離心3 min。因此，目前在做自體脂肪顆粒移植時(shí)多采用低轉(zhuǎn)速短時(shí)間離心純化脂肪。

3.2 注射層次對脂肪細(xì)胞成活的影響 自體脂肪微粒的注射部位可以分為4層，皮下脂肪層、乳房腺體層、乳房后間隙、胸大肌間。在胸大肌間注射脂肪微粒易引起出血及感染，本研究沒有進(jìn)行該層注射。由于自體脂肪微粒注射入乳房腺體層后易形成脂肪團(tuán)塊、硬結(jié)或鈣化，因此本研究也未在該層注射。本研究最終選擇在乳房后間隙和皮下脂肪層注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，皮下脂肪層成活率高于乳房后間隙。脂肪細(xì)胞更適于在皮下脂肪層生存，可能與脂肪細(xì)胞或脂肪干細(xì)胞分泌相關(guān)細(xì)胞因子有關(guān)，但尚需進(jìn)一步研究。

3.3 自體脂肪移植隆胸的發(fā)展方向 采用自體脂肪間充質(zhì)細(xì)胞輔助脂肪微粒隆胸或進(jìn)行其他部位的脂肪移植已取得了一定的效果[15-17]。脂肪間充質(zhì)細(xì)胞在脂肪移植中的主要作用是分泌促血管生成因子, 如血管內(nèi)皮生長因子等，它們能夠促進(jìn)毛細(xì)血管的生長[18]；同時(shí)，由于脂肪間充質(zhì)可發(fā)生成脂肪細(xì)胞化，故能作為壞死或損傷脂肪細(xì)胞的補(bǔ)充[19]。自體脂肪間充質(zhì)細(xì)胞輔助脂肪微粒移植可能成為該領(lǐng)域的發(fā)展方向。

近年來，關(guān)于自體脂肪顆粒移植后受區(qū)的狀況也成為研究熱點(diǎn)。Khouri等[20]先對皮膚張力比較大的小乳房進(jìn)行負(fù)壓擴(kuò)張，在21 d后再進(jìn)行自體脂肪顆粒注射，結(jié)果顯示，脂肪成活率增加10%～20%，其機(jī)制可能為注射后的脂肪在因擴(kuò)張而壓力減小的乳房環(huán)境中更容易獲得血液、組織液的營養(yǎng)供應(yīng)，從而更易成活。

綜上所述，通過嚴(yán)格控制脂肪顆粒的提取、分離和純化，并采用分層、多面、多點(diǎn)注射，可提高自身脂肪移植的成活率、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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