沈奕 李曉淼 丁裕潤 傅曉東 王偉力

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院骨科，上海 200127)

近年來，隨著全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的廣泛應(yīng)用以及患者生存期的延長，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生率逐漸升高。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折多由患者全身骨量減少和低能量創(chuàng)傷所致，可發(fā)生于股骨、脛骨、髕骨、膝關(guān)節(jié)平面15 cm以內(nèi)或假體柄上方5 cm以內(nèi)，其中以股骨假體周圍骨折最為常見[1]。本研究回顧分析了近年來我院收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月—2012年6月在我院治療的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨髁上骨折患者24例，其中Insall Ⅰ、Ⅱ型共21例。此21例骨折患者中有18例獲得隨訪，隨訪時間12～26個月(平均19.8個月)，其中男性5例，女性13例；患者年齡56～82(71±7.2)歲；Insall分型為：Ⅰ型2例，ⅡA型4例，ⅡB型12例；致傷原因為：跌倒外傷15例，交通事故3例；股骨髁上骨折距膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間為5～76(31.6±21.0)個月。

1.2 分型方法 采用Insall分型方法，Ⅰ型：假體穩(wěn)定，骨折無移位；ⅡA型：假體穩(wěn)定，骨折有移位但無粉碎；ⅡB型：假體穩(wěn)定，骨折有移位且有粉碎：Ⅲ型：假體松動，無論骨折是否移位。

1.3 治療方法 5例(Insall Ⅰ型1例、ⅡA型2例、ⅡB型2例)采用非手術(shù)治療，行跟骨牽引或長腿管型石膏固定。13例(Insall Ⅰ型1例、ⅡA型2例、ⅡB型10例)采用手術(shù)治療，切開復(fù)位后行同種異體骨植骨術(shù)和鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。13例患者術(shù)后第3天開始持續(xù)被動活動(continuous passive motion，CPM)、功能鍛煉，活動度逐漸增加；術(shù)后口服抗凝藥物利伐沙班4周。

1.4 觀察指標 18例患者均于骨折后1個月每4周攝X線片，觀察骨折的對線對位情況。直至骨折愈合，并于骨折愈合后第3、6、12個月復(fù)查；于骨折后6個月時測量膝關(guān)節(jié)活動范圍(range of motion，ROM)、肢體對線情況，并進行美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score, HSS)。

2 結(jié) 果

13例采用手術(shù)治療的患者中，1例因合并糖尿病而導(dǎo)致傷口愈合延遲。骨折后6個月時，18例患者的骨折均愈合，其中5例非手術(shù)治療患者的膝關(guān)節(jié)平均HSS評分為75.6分，13例手術(shù)治療患者的平均HSS評分為85.08分。13例手術(shù)治療患者的膝關(guān)節(jié)活動范圍、肢體對線及膝關(guān)節(jié)功能等均優(yōu)于5例非手術(shù)治療患者。見表1。

表1 18例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者6個月時的隨訪結(jié)果

3 討 論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的主要原因 (1)股骨假體對股骨髁造成應(yīng)力遮擋，造成周圍股骨的骨質(zhì)量下降；(2)股骨假體周圍骨的重建不良；(3)假體聚乙烯磨屑誘發(fā)骨溶解；(4)術(shù)后關(guān)節(jié)力線不良；(5)術(shù)中股骨皮質(zhì)及股骨髁損傷。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生股骨假體周圍骨折的相關(guān)危險因素包括：骨質(zhì)疏松癥、股骨開槽或股骨前方切跡、關(guān)節(jié)翻修術(shù)導(dǎo)致大量骨質(zhì)丟失、風濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如癲癇、帕金森綜合征、小腦共濟失調(diào)等)、接受類固醇治療[2]。

3.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折治療難度較大的主要原因[3](1)骨折端離假體近，放置內(nèi)固定較困難；(2)骨折部位骨質(zhì)差，常因骨質(zhì)壓縮而形成骨缺損，易導(dǎo)致內(nèi)固定失??；(3)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多高齡，常合并不同程度的基礎(chǔ)疾病，骨折端愈合能力差；(4)韌帶附著結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需使用限制型假體。因此，治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨髁上骨折時，應(yīng)兼顧以上方面。

3.3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療

3.3.1 治療的一般原則及療效判定 (1)根據(jù)骨折移位情況和患者的身體狀況決定是否手術(shù)；(2)根據(jù)假體穩(wěn)定情況決定是否需要翻修；(3)根據(jù)骨折及假體類型選擇內(nèi)固定手術(shù)方案。

正側(cè)位X線片和CT檢查有助于判斷骨折的具體類型、假體是否松動及骨折與假體之間的關(guān)系，也有助于選擇術(shù)中內(nèi)固定的方向及長度。一般認為，骨折愈合、關(guān)節(jié)無痛、膝關(guān)節(jié)活動度>90°即為療效良好。無論是手術(shù)治療還是保守治療，在保證療效的前提下，可允許2 cm內(nèi)的肢體縮短以及骨折端冠狀面上殘留10°以內(nèi)的屈曲畸形[4]。

3.3.2 非手術(shù)治療 牽引為非手術(shù)治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的常用手段，但近距離牽引可能繼發(fā)假體周圍感染，故本研究中選擇遠離假體的跟骨牽引方法。此外，牽引治療需長時間臥床，故應(yīng)預(yù)防深靜脈栓塞、褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等。長腿管形石膏固定可促進骨折的愈合，但不易調(diào)整肢體力線，且長期制動對膝、踝關(guān)節(jié)功能的影響較大。

3.3.3 手術(shù)治療 假體無松動的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的手術(shù)治療可應(yīng)用髁鋼板、鎖定鋼板(LISS系統(tǒng)) 、鋼纜、髓內(nèi)釘、外固定架等；若假體松動，應(yīng)行翻修術(shù)，可采用長柄假體或個體化假體，行I期翻修術(shù)或Ⅱ期翻修術(shù)。手術(shù)治療的目標為骨折愈合、假體穩(wěn)定、肢體力線恢復(fù)良好，患者可盡早進行功能鍛煉。

選用鎖定鋼板治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的優(yōu)點包括：無需廣泛剝離軟組織和骨膜，對骨折端血運的影響較小，有利于骨折愈合；可提供多點固定，便于患者早期進行膝、踝關(guān)節(jié)功能練習。 本研究中，由同一組醫(yī)師采用鎖定鋼板對13例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者行手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查顯示其膝關(guān)節(jié)活動范圍、下肢力線及HSS評分均在優(yōu)于非手術(shù)治療的患者；13例患者中除1例因合并糖尿病而影響傷口愈合外，其余患者均未發(fā)生影響手術(shù)及后期康復(fù)的并發(fā)癥。

3.3.4 術(shù)后早期抗凝治療 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的患者年齡普遍偏高，患肢血液循環(huán)較差，術(shù)后局部制動增加了其血栓發(fā)生的風險。術(shù)后應(yīng)早期應(yīng)用抗凝藥物、穿戴下肢彈力襪并進行患肢功能康復(fù)鍛煉。

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