單勇 徐明曦 王忠 張克

(1. 江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇泰州 225500； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011)

陰莖癌是一種少見的惡性腫瘤，發(fā)病率約1.3/10萬[1]，而陰莖轉(zhuǎn)移癌更加罕見。目前關(guān)于陰莖轉(zhuǎn)移癌的報道大多系個案且患者預(yù)后均較差，生存期多不超過1年[2]。本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對6例陰莖轉(zhuǎn)移癌的臨床特點(diǎn)、病理特征以及治療進(jìn)行分析。

1 病例資料

選擇2006年1月—2013年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科收治的6例陰莖轉(zhuǎn)移癌患者，年齡44～88歲，中位年齡65歲。5例表現(xiàn)為陰莖硬結(jié)，其中3例合并陰莖脹痛感，1例合并急性尿潴留；1例為陰莖異常勃起。6例患者中除1例僅行陰莖活檢外，其余5例均行陰莖全切除術(shù)，同時對原發(fā)灶行手術(shù)或放療、化療。見表1～2。

6例患者中，2例腫瘤原發(fā)灶位于肺，其中1例因肺癌行肺葉切除，術(shù)后病理顯示肺鱗癌，術(shù)后予化療(多西紫杉醇75 mg/m2,d1+順鉑25 mg/m2，d1～d3；每4周1次，6次)和胸部放療(2 Gy/次，32次)。術(shù)后3年發(fā)現(xiàn)陰莖陰囊交界處硬結(jié)，腫塊逐漸增大蔓延陰莖體部，3個月后因出現(xiàn)急性尿潴留就診，行陰莖海綿體活組織檢查，結(jié)果顯示：肌肉及纖維組織內(nèi)低分化癌浸潤伴多量壞死及部分角化，傾向鱗癌。后行陰莖全切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；6個月后死于晚期肺癌合并呼吸衰竭。另1例為肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤，予化療(順鉑25 mg/m2，d1～d3+吉西他濱1250 mg/m2，d1、d8；每4周1次，共5次)；治療7個月后出現(xiàn)陰莖根部硬結(jié)，伴疼痛，行腫塊活組織檢查，結(jié)果顯示血管來源腫瘤，行陰莖全切除術(shù)。術(shù)后2個月死于肺癌擴(kuò)散，呼吸衰竭。

表1 6例陰莖轉(zhuǎn)移癌患者的一般資料

表2 6例陰莖轉(zhuǎn)移癌患者的病理結(jié)果及術(shù)后隨訪

2例原發(fā)灶位于膀胱，因膀胱癌均行膀胱部分切除術(shù)。分別于術(shù)后11個月和17個月出現(xiàn)陰莖硬結(jié)，均行陰莖全切除術(shù)，病理檢查均提示高級別尿路上皮癌。前者于術(shù)后5個月死于晚期腫瘤惡液質(zhì)；后者定期膀胱灌注化療和復(fù)查，隨訪至今18個月，CT及骨掃描均未見腫瘤轉(zhuǎn)移，膀胱鏡也未見膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。

1例原發(fā)灶位于肝臟，因肝臟占位而行肝穿刺活組織檢查，結(jié)果顯示血管肉瘤，予介入化療。16年后因陰莖持續(xù)勃起而就診，予陰莖海綿體穿刺放血+灌注治療后緩解。后又復(fù)發(fā)，行陰莖全切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示血管肉瘤。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩肺、左側(cè)恥骨、后腹膜多處轉(zhuǎn)移，患者于術(shù)后3個月死于晚期腫瘤惡液質(zhì)。

1例原發(fā)灶位于前列腺，患者因陰莖硬結(jié)伴脹痛3個月就診，行陰莖腫塊活組織檢查，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性腺癌、前列腺來源、血前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)75 ng/mL。行正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像(PET)檢查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。前列腺穿刺活檢，病理檢查示前列腺腺癌，Gleason評分5+4。予以雙側(cè)睪丸切除和比魯卡胺片口服，8個月后死于肝衰竭。

6例患者從發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶至出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移，最長者16年，最短者7個月。5例患者病死，患者從發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶至死亡最長存活16年，最短9個月；從發(fā)現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移癌至死亡最長僅存活8個月。另有1例患者行陰莖全切除術(shù)后已存活18個月，未見明顯腫瘤擴(kuò)散跡象。

2 討 論

自Eberth于1870年報道第1例陰莖轉(zhuǎn)移癌起，陸續(xù)報告的案例已有459例[3-7]。陰莖轉(zhuǎn)移癌多來源于泌尿生殖系統(tǒng)[8]，本研究6例患者中，膀胱來源2例，前列腺來源1例。

關(guān)于腫瘤轉(zhuǎn)移到陰莖的機(jī)制目前仍不明確，大多數(shù)學(xué)者比較支持血循環(huán)轉(zhuǎn)移途徑的觀點(diǎn)。盆底靜脈叢和陰莖背靜脈的關(guān)系很好地解釋了為什么泌尿生殖系統(tǒng)是最常見的原發(fā)灶。因膀胱、前列腺、直腸均通過髂淋巴結(jié)與陰莖直接或間接相連，淋巴逆行轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是導(dǎo)致這些部位的腫瘤播散到陰莖的原因，這也解釋了為何有些陰莖轉(zhuǎn)移癌發(fā)生于陰莖皮膚、包皮及淺筋膜等淋巴豐富處。然而，本研究中的6例患者，在治療前后均未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)腫大，腫瘤均發(fā)生在陰莖體處。本研究的6例患者可能同時存在靜脈和淋巴轉(zhuǎn)移途徑，但以靜脈逆行轉(zhuǎn)移為主。本研究的6例患者中，1例膀胱癌轉(zhuǎn)移至陰莖根部，腫瘤侵犯整個尿道海綿體，因此也可能存在直接浸潤的途徑。此外，本研究的6例患者，大多數(shù)就診時腫瘤體積已較大。

陰莖轉(zhuǎn)移癌患者大多因陰莖硬結(jié)就診，一般多發(fā)，單發(fā)少見，腫塊多位于陰莖體，少數(shù)位于陰莖頭端及包皮[8]。本研究的6例陰莖轉(zhuǎn)移癌患者病灶均位于陰莖體，其中3例伴有陰莖脹痛感，可能與就診時腫瘤體積較大有關(guān)。本研究中有1例因異常勃起而首診的患者，經(jīng)陰莖海綿體灌洗治療后陰莖逐漸疲軟；但1個月后又再次持續(xù)勃起伴劇烈疼痛，超聲檢查提示陰莖海綿體占位，行穿刺活組織檢查后確診為陰莖轉(zhuǎn)移癌。因此，對于已有腫瘤病史的患者，如出現(xiàn)持續(xù)痛性勃起，在排除藥物、外傷、血液系統(tǒng)疾病等因素的影響下，應(yīng)高度警惕陰莖轉(zhuǎn)移癌的可能。

本研究的6例陰莖轉(zhuǎn)移癌患者中，僅1例前列腺來源的患者是以陰莖轉(zhuǎn)移灶首次就診，經(jīng)病理檢查提示前列腺來源可能。本研究的5例原發(fā)灶已先確診的患者中，從原發(fā)灶到發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就診的時間為7個月～16年(平均52個月)，遠(yuǎn)長于以往的報告。本研究中，有2例的患者合并其他部位(肺、肝、骨)的腫瘤轉(zhuǎn)移，故對于陰莖轉(zhuǎn)移癌患者，作全身性檢查非常有必要。

除體格檢查外，超聲有助于發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體和尿道海綿體內(nèi)的腫塊。超聲檢查方便易行，費(fèi)用低，作為篩查手段患者易于接受。MRI可以明確腫塊大小、侵犯深度和部位以及腫瘤周圍組織結(jié)構(gòu)有無破壞。CT有助于判斷后腹膜淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，但準(zhǔn)確性小于淋巴顯像(lymphoscintigraphy，ILS)；PET有助于發(fā)現(xiàn)其他部位的轉(zhuǎn)移灶，但費(fèi)用昂貴。目前，陰莖轉(zhuǎn)移癌的確診仍依靠病理檢查，尤其是細(xì)針穿刺活組織檢查，并與原發(fā)灶病理檢查對照。本研究的6例患者，陰莖轉(zhuǎn)移灶均與原發(fā)灶病理檢查結(jié)果一致。

本研究的6例患者中除1例健在外，其余5例從出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移癌至死亡時間為2～8個月(平均4.8個月)。目前，1例健在者的生存期已大于18個月，Chaux等[8]報告的17例陰莖轉(zhuǎn)移癌患者中，其中1例前列腺來源的患者生存期也大于18個月。

對于陰莖轉(zhuǎn)移癌的治療，目前仍以手術(shù)切除+尿流改道為主，雖然該治療并不能延長患者的生命，但可以緩解疼痛，改善患者的生活質(zhì)量[8]；對于原發(fā)灶的治療也很重要，本研究的6例患者中，除1例前列腺來源的患者是以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)，其余5例在發(fā)現(xiàn)腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移前均接受過原發(fā)灶的治療，其中肝來源的患者原發(fā)灶經(jīng)介入化療后病情穩(wěn)定達(dá)16年。根據(jù)腫瘤的病理學(xué)類型，在行陰莖切除術(shù)后，可選擇化療、放療或輔助內(nèi)分泌治療，但目前尚無數(shù)據(jù)顯示哪種輔助治療方法更好。

綜上所述，腫瘤轉(zhuǎn)移至陰莖非常少見，其原發(fā)灶多位于泌尿系統(tǒng)。原發(fā)灶癌得到治療且病情已經(jīng)穩(wěn)定的患者，但一旦出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移，病情便迅速發(fā)展。大多數(shù)陰莖轉(zhuǎn)移癌患者存活期不足1年，目前的治療手段仍以改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量為主。

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