顏彥 柳洲 劉大慶

(1. 上海市第一婦嬰保健院婦產(chǎn)科，上海 200040；2. 上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201318；3. 上海市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科；上海 200137)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年對妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)的定義，GDM是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含一部分妊娠前已患糖尿病但孕期首次被診斷的患者，我國也采用類似標(biāo)準(zhǔn)[1]。2010年國際妊娠合并糖尿病研究組(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)推薦了新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即孕24～28周行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance, OGTT)，出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)達(dá)到或超過規(guī)定值即診斷為GDM：空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)5.11 mmol/L、1 h血糖(1 h plasma glucose, 1 h PG)9.99 mmol/L、2 h血糖(2 h PG)8.49 mmol/L。美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)已采納2010年IADPSG標(biāo)準(zhǔn)[3]，但婦產(chǎn)科協(xié)會(American College Obstetricians and Gynecologists，ACOG)仍未采納[4]。本文擬結(jié)合2010年IADPSG的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧分析近年來在上海市第七人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢的孕婦資料，探討GDM患者血糖代謝表現(xiàn)的異質(zhì)性和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月1日—2011年12月31日在上海市第七人民醫(yī)院進(jìn)行75g OGTT的1683名孕婦，這些孕婦平素體健，無其他疾病。

1.2 檢測方法 孕24～28周行75g OGTT試驗(yàn)。OGTT前3 d保證每日進(jìn)食的碳水化合物≥150 g，試驗(yàn)當(dāng)天空腹時間在12 h以上，避免強(qiáng)負(fù)荷的運(yùn)動。從喝糖水開始計時，3～5 min喝完，服用75 g葡萄糖前及服糖后1 h、2 h抽肘靜脈血2 mL，采用血清葡萄糖氧化酶法檢測血漿葡萄糖值。采用高效液相色譜法(日本希森美康公司的全自動糖化血紅蛋白分析儀G7)測定HbA1c，其值>6.0%為陽性。

1.3 分組方法 按照IADPSG新標(biāo)準(zhǔn)，研究對象被分為糖代謝正常(NGT)組、GDM漏診組(應(yīng)用既往標(biāo)準(zhǔn)[1]未診斷為糖尿病，但按IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM患者)和確診組(既往標(biāo)準(zhǔn)已診斷為GDM的患者)。

1.4 觀察指標(biāo) 利用各組3點(diǎn)血糖均值繪制血糖圖，比較各組孕婦FPG、1 h PG、2 h PG、血糖曲線下面積(AUCG)及OCTT血糖變化趨勢。采用Trapezoidal法計算AUCG，即AUCG=(FPG+2 h PG)+1 h PG。

2 結(jié) 果

2.1 3組血糖代謝表現(xiàn)、HbA1c陽性率和AUCG的比較 FPG、1 h PG、2 h PG、HbA1c陽性率及AUCG在確診組、漏診組、NGT組依次下降。其中，確診組FPG較漏診組和NGT組明顯升高(P<0.01)，漏診組和NGT組間FPG無明顯差異(P>0.05)；1 h PG、2 h PG及HbA1c陽性率在各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 3組血糖值及糖化血紅蛋白陽性率

2.2 OGTT血糖圖趨勢 NGT組、漏診組、確診組圖形趨勢不一，確診組圖形最高，NGT組圖形最低矮，漏診組圖形介于前二者之間。見圖1。

圖1 三組OGTT血糖圖

表2 3組孕婦妊娠結(jié)局的比較(n，%)

表3 3組新生兒妊娠結(jié)局的比較 (n, %)

2.3 母兒妊娠結(jié)局的比較 妊娠期高血壓疾病(HDCP)發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率在NGT組、漏診組、確診組依次升高，NGT組與另2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但漏診組、確診組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胎膜早破(PROM)、早產(chǎn)、新生兒黃疸、新生兒窒息發(fā)生率及新生兒體質(zhì)量3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。巨大兒和新生兒低血糖在3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2～3。

3 討 論

GDM與巨大兒、早產(chǎn)、難產(chǎn)和新生兒代謝紊亂等妊娠不良結(jié)局明顯相關(guān)[5]。采用IADPSG推薦的GDM標(biāo)準(zhǔn)后，GDM患者明顯增加，醫(yī)療資源的投入也隨之增加。目前新標(biāo)準(zhǔn)尚有爭議[6-7]。因此，我們有必要了解新標(biāo)準(zhǔn)對GDM患者的糖代謝紊亂情況及預(yù)后的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG在NGT組、漏診組、確診組逐漸升高，其中確診組與另兩組有明顯差異，NGT組與漏診組無明顯差異。這說明在無糖負(fù)擔(dān)的情況下，確診組患者糖代謝紊亂程度最為嚴(yán)重，而漏診組患者和NGT孕婦通過代償，尚能維持正常血糖水平。IADPSG推薦的GDM標(biāo)準(zhǔn)中，F(xiàn)PG≥5.1 mmol/L即被診斷為GDM，但2011年ADA并未將該指標(biāo)列為GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，直到2013年才將其作為推薦標(biāo)準(zhǔn)[3]。也有研究[8]認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)不適合在我國推廣，因?yàn)閮H部分孕早期FPG≥5.1 mmol/L的婦女在妊娠中、晚期發(fā)展成GDM，且孕早期FPG與妊娠結(jié)局無明顯相關(guān)。

與FPG比較，餐后血糖濃度能更好地預(yù)測血糖控制情況和心血管事件[9-10]。本研究中組間兩兩比較，1 h PG、2 h PG、HbA1c的陽性率在確診組、漏診組、NGT組逐漸降低且有明顯差異，說明在糖負(fù)擔(dān)的情況下，確診組患者代謝葡萄糖的能力最差，糖代謝紊亂程度最重；漏診組患者代謝葡萄糖的能力已明顯下降，糖代謝紊亂程度較嚴(yán)重。

由OGTT血糖圖得知，3組血糖趨勢不一，漏診組處于確診組(最高)和NGT組(最低)之間，類似“臨界狀態(tài)”。AUCG是評價糖代謝紊亂的重要參數(shù)，能反映實(shí)驗(yàn)時間段內(nèi)機(jī)體對糖的綜合處理能力，本研究顯示，在確診組、漏診組、NGT組AUCG依次升高且各組間有明顯差異。

本研究剖宮產(chǎn)率在漏診組、確診組間無明顯差異，但2組均明顯高于NGT組，這可能是由于近年來剖宮產(chǎn)率普遍升高，且臨床處理日趨謹(jǐn)慎，導(dǎo)致即使存在輕微的糖耐量異常也可能選擇終止妊娠。PROM發(fā)生率在3組間無明顯差異。漏診組、確診組間HDCP發(fā)病率無明顯差異，但均明顯高于NGT組。

GDM孕婦的新生兒不良事件發(fā)生率較非GDM孕婦更高，GDM會導(dǎo)致巨大兒、難產(chǎn)、早產(chǎn)及高胰島素血癥、低血糖、高膽紅素血癥[5]等代謝并發(fā)癥。本研究顯示，3組間早產(chǎn)、新生兒黃疸、新生兒窒息發(fā)生率以及新生兒體質(zhì)量無明顯差異，這可能是由于臨床日趨重視糖耐量異常，采取了積極有效的措施。但3組間巨大兒和新生兒低血糖血癥發(fā)生率有明顯差異，這是因?yàn)槠渑c胎兒高胰島素血癥直接相關(guān)，也反映了母體的糖代謝情況，說明3組間胰島素水平可能存在明顯差異。

綜上所述，新納入的GDM患者存在糖代謝紊亂，其糖代謝紊亂程度與既往標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM的患者及NGT孕婦均不相同，應(yīng)采取相應(yīng)的應(yīng)對策略，并區(qū)別管理。

[1]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組. 妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2007,42(6):426-428.

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