張弩 徐威 劉麗

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科，上海 201508)

高血壓患者圍術(shù)期意外事件的發(fā)生率遠高于非高血壓患者，這使手術(shù)麻醉過程中的風(fēng)險增加[1-2]。麻醉前的緊張焦慮情緒、全麻誘導(dǎo)氣管插管、手術(shù)應(yīng)激、全麻蘇醒拔管以及術(shù)后疼痛的刺激等因素均能促使患者的心肌氧耗增加，心肌缺血，誘發(fā)心律失常甚至發(fā)生心腦血管意外而危及患者生命或影響術(shù)后生存質(zhì)量，這在高血壓患者中尤為嚴重[3]。研究證明，右旋美托咪定能改善麻醉誘導(dǎo)插管前的血壓過度降低，并抑制插管后的血壓、心率過度升高，減弱心血管應(yīng)激反應(yīng)和心肌耗氧量，提高高血壓患者麻醉的安全系數(shù)[4]。本研究通過觀察高血壓患者行擇期手術(shù)時圍手術(shù)期的血清心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的濃度改變，探討右旋美托咪定對高血壓患者手術(shù)期間心肌損傷的保護作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2013年10月在我院行擇期腹部手術(shù)的60例患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，其中男性31例，女性29例；年齡(54±6.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～26 kg/m2。高血壓診斷標準：既往有高血壓病史1年以上，高血壓Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)前口服抗高血壓藥物且血壓控制良好[收縮壓(145±5)mmHg，舒張壓(84±6.2)mmHg]；左室射血分數(shù)>50%；無心腦血管并發(fā)癥；無呼吸系統(tǒng)疾病；無肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常。排除標準：心力衰竭；房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等；電解質(zhì)紊亂；服用對心率有較大影響的抗高血壓藥物、β受體阻滯劑、中樞α2受體激動劑等；術(shù)中出血量>500 mL。將60例患者隨機分為右旋美托咪定組和對照組，每組各30例。

1.2 麻醉方法 無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后連接監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、平均動脈壓和脈搏血氧飽和度，經(jīng)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，連續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。應(yīng)用舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管。接麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持：術(shù)中吸入七氟烷[最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)0.7～0.9]，丙泊酚以血漿藥物濃度2.5 μg/mL靶控輸注，并根據(jù)需要間斷靜脈推注芬太尼。術(shù)中調(diào)節(jié)麻醉深度，BIS值控制在45～55。麻醉誘導(dǎo)前：右旋美托咪定組患者靜脈泵注右旋美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司產(chǎn)品，200 μg/2 mL)，負荷劑量0.5 μg/kg(手術(shù)開始前10 min)，繼之以0.2 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束前30 min；對照組給予0.9%氯化鈉液靜脈泵注。

1.3 檢測指標 麻醉誘導(dǎo)前(T0)以及術(shù)后6 h(T1)和24 h(T2)各抽取靜脈血3 mL，注入清潔普通試管中，靜置分離血清，2000 r/min離心10 min，取上清，-80 ℃保存?zhèn)錂z。應(yīng)用美國雅培公司i-STAT1血液分析儀測定血清cTnI濃度，用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(武漢伊艾博科技有限公司)測定血清IL-6、TNF-α濃度。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較 2組患者的性別、年齡、BMI、高血壓病程和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者手術(shù)前后不同時間點血清cTnI、IL-6、TNF-α濃度比較 右旋美托咪定組與對照組比較，T0時間點cTnI、IL-6、TNF-α濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組T1、T2時間點cTnI、IL-6、TNF-α濃度與T0時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；右旋美托咪定組T2時間點IL-6濃度、T1和T2時間點TNF-α濃度與T0時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組與右旋美托咪定組T1、T2時間點cTnI、IL-6、TNF-α濃度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2組患者手術(shù)前后不同時間點血清cTnI、IL-6和TNF-α濃度比較

3 討 論

手術(shù)應(yīng)激可造成明顯的代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，影響患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。對于高血壓患者，麻醉和手術(shù)的應(yīng)激刺激可使血壓出現(xiàn)異常波動，兒茶酚胺等激素的應(yīng)激性分泌會使心肌耗氧增加，增加了心肌損傷可能。目前的研究表明，術(shù)中的心肌損傷與術(shù)中及術(shù)后心血管意外發(fā)生率和病死率相關(guān)。早期診斷、治療可以降低心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率，改善高血壓患者術(shù)后生存。心電圖和心肌酶檢查用于圍術(shù)期心肌缺血的診斷時敏感性和特異性較差，診斷窗口時間較短，因而難以在早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷。cTnI是一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，心肌細胞損傷時可釋放cTnI至細胞外，從而可在外周血中檢測到。cTnI可反映極微小的心肌壞死，它具有高特異性和高敏感性的優(yōu)點，已取代肌酸激酶和肌酸激酶同工酶而成為判斷心肌損傷的金標準。IL-6、TNF-α等促炎性細胞因子與高血壓和動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展有密切關(guān)系。對于高血壓患者而言，圍術(shù)期的傷害性刺激可引起促炎性細胞因子的水平進一步升高，進一步導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、從而造成心肌缺血。因而本研究選用cTnI、IL-6、TNF-α來反映心肌的損傷變化[5]。

本研究中，在基礎(chǔ)條件相同的情況下，右旋美托咪定組術(shù)后IL-6和TNF-α的血清濃度與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右旋美托咪定組術(shù)后cTnI血清濃度顯著小于對照組，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上提示，右旋美托咪定可能對高血壓患者手術(shù)期的心肌損傷有一定的保護作用。

右旋美托咪定作為一種α2腎上腺素能受體激動劑，兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用；其起效迅速，作用時間短，無呼吸抑制作用，停藥后回升快、無反跳現(xiàn)象，蘇醒期平穩(wěn)舒適，故成為手術(shù)麻醉期間理想的輔助藥物。研究[6]發(fā)現(xiàn)，右旋美托咪定能顯著降低TNF-α和IL-6水平，減少中性粒細胞的組織浸潤；這可能是右旋美托咪定保護心肌的原理之一。有研究[7]表明，右旋美托咪定也可降低血液兒茶酚胺水平，降低心臟負荷，通過延長舒張期而增加左心室冠脈血流，提高心內(nèi)膜與心外膜血流量比值，保證心內(nèi)膜灌注，減少心肌乳酸釋放量，使心肌氧供和氧需趨于平衡，以此起到對心肌的保護作用。

本研究的不足之處在于只觀察了右旋美托咪定組和對照組術(shù)后6 h和24 h的指標改變，未觀察術(shù)后更長時間的測量值變化。本研究中所采集的高血壓患者的病程少有超過15年者，故本研究的結(jié)論對更長病程的高血壓患者是否適用，尚有待進一步的研究。

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