黨丹丹 謝致 車薛華

(1. 復旦大學附屬華山醫(yī)院麻醉科，上海 200040；2.上海國際醫(yī)學中心麻醉科，上海 201318)

超前鎮(zhèn)痛是近年來疼痛學的研究熱點之一。傷害性刺激能使外周和中樞神經(jīng)致敏，在傷害性刺激發(fā)生前即抑制其痛覺傳導能減輕傷害后疼痛。地佐辛是混合型阿片受體激動—拮抗劑，鎮(zhèn)痛效應強、持續(xù)時間久，幾乎無呼吸抑制，成癮率低。本研究通過觀察地佐辛超前鎮(zhèn)痛對鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯患者術后疼痛的影響，探討地佐辛超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復旦大學附屬華山醫(yī)院2013年7月—12月收治的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級、擬在臂叢神經(jīng)阻滯下行前臂與手部手術的60例患者，其中男性35例，女性25例；年齡18～65歲，平均(46.3±16.4)歲。60例患者均無臂叢神經(jīng)阻滯的禁忌癥，無神經(jīng)源性疾病，術前未應用鎮(zhèn)痛藥，且手術時間均≤6 h。將60例患者隨機分為A、B、C組，每組20例。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 3組患者一般情況

1.2 方法 所有患者入手術室后均先開放下肢靜脈通路，由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師對其實施鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯或局部麻醉。局部麻醉藥為 0.375%羅哌卡因20 mL+1% 利多卡因 15 mL+1∶20萬腎上腺素1 mL。A組將地佐辛5 mg混合局部麻醉藥行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯；B組于術前15 min靜脈注射地佐辛5 mg，聯(lián)合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，局部麻醉藥同A組；C組僅行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，局部麻醉藥同A組。

1.3 觀察指標 術中監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓(MAP) ；患者呼吸、意識、麻醉起效時間、其他鎮(zhèn)痛藥物應用情況及相關不良反應；觀察和記錄麻醉后1 h及術后4、8、12、24、36、48 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)：0分為無痛，10分為劇痛，≤3分為優(yōu)良；根據(jù)VAS評估術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(術畢至術后VAS>3分的時間)。

1.4 統(tǒng)計學處理 連續(xù)性變量兩兩比較采用t檢驗，3組間比較采用方差分析，進一步采用LSD法進行兩兩比較；分類變量采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

A組麻醉起效時間短于B、C組，且A組鎮(zhèn)痛維持時間長于B、C組。A、B組術后8 h VAS低于C組。在術后12 h及24 h，A組VAS均低于B、C組。A組不良反應發(fā)生率低于B組。C組術中聯(lián)合應用其他鎮(zhèn)痛藥的患者比例明顯高于A組。見表2～5。

表2 3組麻醉起效時間、手術時間及鎮(zhèn)痛維持時間的比較

表 3 3組各時段的疼痛視覺模擬評分[中位數(shù)(P25-P75)]

表4 3組不良反應發(fā)生率比較 (n ，%)

表5 3組術中其他鎮(zhèn)痛藥物的應用情況比較 (n，%)

3 討 論

超前鎮(zhèn)痛通過減少術前、術中和術后有害刺激傳入，抑制外周和中樞敏感化，從而達到減輕術后疼痛及減少術后鎮(zhèn)痛藥用量的目的[1]。行前臂和手部手術時，良好的鎮(zhèn)痛不僅可減輕患者的痛苦，還可增加患肢的血流量，有助于患肢的功能恢復。臨床中常用羅哌卡因?qū)嵤┍蹍采窠?jīng)阻滯，但易出現(xiàn)阻滯不全，常需要經(jīng)靜脈聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛藥物以達到理想的麻醉狀態(tài)。李佩盈等[2]研究顯示，0.5%羅哌卡因用于鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯后束的成功率為78.9%，其阻滯外側(cè)束的成功率為53.1%。因此，尋求增強臂叢阻滯效果、延長術后鎮(zhèn)痛時間的有效方法十分必要。

地佐辛對μ-阿片受體具有激動和拮抗雙重作用，無μ-阿片受體依賴性，呼吸抑制和成癮率低；對δ阿片受體幾乎無作用，不易導致術后煩躁或焦慮。這些特性使地佐辛在臨床應用中比較安全。

本研究中，B組術前靜脈注射地佐辛5 mg，其鎮(zhèn)痛時間明顯長于C組；這是因為地佐辛作用于腦內(nèi)分布廣泛的阿片類受體后，通過阻止中樞神經(jīng)沖動誘發(fā)的有害刺激、在傷害前抑制中樞神經(jīng)興奮性以及降低或消除組織損傷后導致的中樞神經(jīng)敏感化，從而達到良好的超前鎮(zhèn)痛效果[3]。本研究中，A組鎮(zhèn)痛時間明顯長于B、C組，這可能是因地佐辛可直接作用于外周神經(jīng)阿片類受體的多個位點而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。脊髓背根神經(jīng)節(jié)(DRG)上存在的κ、μ阿片受體在炎性痛過程中表達增多，軸突運輸阿片受體速度加快。有研究[4]認為，外周應用阿片受體激動劑可以明顯減輕炎性疼痛。DRG上δ阿片受體(DOR)活化可以導致興奮性神經(jīng)肽類釋放增多，如果超前阻斷DRG上的DOR的活化或者使其表達下調(diào)，可以達到有效的治療炎性疼痛的作用。地佐辛對DRG上的DOR具有部分拮抗作用。通過活化中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的阿片受體，阿片類受體激動劑可對外周的阿片受體產(chǎn)生特異性抗傷害效應。此外，地佐辛的不良反應主要有惡心嘔吐、頭暈、出汗、寒戰(zhàn)、呼吸抑制等，盡管本研究中3組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但臨床中仍應提高警惕。

綜上所述，地佐辛超前鎮(zhèn)痛效果確切，可減輕術后疼痛，延長術后鎮(zhèn)痛時間，且不增加不良反應；用地佐辛5 mg與局部麻醉藥聯(lián)合進行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯比兩者聯(lián)合靜脈注射的鎮(zhèn)痛效果更好。

[1]趙江.不同誘導劑量地佐辛對老年腹腔鏡快通道手術超前鎮(zhèn)痛的有效性及可行性[J].中國老年學雜志,2013,33(12)：2955-2957.

[2]李佩盈,車薛華,顧華華,等.定位臂叢神經(jīng)后束對鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].中華醫(yī)學雜志,2007,29:2058-2061.

[3]Bao L, Jin SX, Zhang C, et al. Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropeptide secretion[J]. Neuron,2003,37(1):121-133.

[4]Gaveriaux-Ruff C,Karchewski LA, Hever X,et al.Inflammatory pain is enhanced in delta opioid receptor-knockout mice[J].Eur J neurosci,2008,27(10):2558-2567.