劉洪喜 任遠(yuǎn)

(江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院燕山分院普外科，江蘇溧陽(yáng) 213300)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)和外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH)是目前治療混合痔的常用方法。然而，這2種手術(shù)方法各有不足。重度混合痔由于痔核大、位置深，嚴(yán)重時(shí)可脫出肛門或合并感染，因而手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。本研究對(duì)照分析PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)與MMH治療重度混合痔的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)痔的臨床診治指南(2006版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，選擇2007年8月—2013年12月江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院燕山分院收治的84例重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔患者，隨機(jī)分為研究組(PPH加外痔切除術(shù)組)和對(duì)照組(MMH組)，每組42例。研究組中男性17例，女性25例；年齡29～73歲，中位年齡46.3歲；Ⅲ度內(nèi)痔28例，Ⅳ度內(nèi)痔14例。對(duì)照組男性19例，女性23例；年齡26～75歲，中位年齡45.9歲；Ⅲ度內(nèi)痔25例，Ⅳ度內(nèi)痔17例。研究組與對(duì)照組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均在手術(shù)前對(duì)腸道進(jìn)行常規(guī)清潔，均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下采用折刀位進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 治療組 擴(kuò)肛至納3指，觀察直腸黏膜狀況和內(nèi)痔大小、直徑、分布等。用2把組織鉗夾持3、9點(diǎn)位肛緣皮膚并向兩側(cè)牽引，置入肛管擴(kuò)張器取出內(nèi)栓后，松開組織鉗，調(diào)整透明環(huán)位置以使其邊緣卡住齒線，使脫垂的黏膜能夠在擴(kuò)張器內(nèi)充分顯露，在12、6點(diǎn)處用絲線固定擴(kuò)張器，以觀察痔的脫垂程度。于3點(diǎn)位齒狀線上3～4 cm處做單荷包縫合，并出針于遠(yuǎn)處。如確定需做雙荷包縫合，則在9點(diǎn)位齒線上2～3 cm再縫合1個(gè)荷包，縫合深度不宜超過(guò)直腸黏膜下層，并使荷包縫合線保持在同一水平；完全旋開吻合器，將蘑菇頭伸至第1個(gè)荷包上方，依次收緊第1個(gè)和第2個(gè)荷包線并打結(jié)。用血管鉗夾持經(jīng)勾線器于兩側(cè)孔引出的荷包線，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，直至紅色指標(biāo)達(dá)安全刻度。對(duì)于女性患者，需在吻合前檢查陰道后壁是否光滑，并確認(rèn)陰道后壁未嵌入到吻合器中；打開保險(xiǎn)，擊發(fā)，使吻合器閉合狀態(tài)保持30 s，將吻合器逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)并退出，并檢查倉(cāng)內(nèi)組織切割是否完整。同時(shí)將縫扎器旋轉(zhuǎn)1圈，以檢查有無(wú)黏膜撕裂或者出血，視情況以2-0線分別于3、6、9和12點(diǎn)處跨吻合口作“8”字縫扎加固。確認(rèn)無(wú)出血后，于肛內(nèi)各置1枚止痛栓與甲硝唑栓，然后用凡士林紗條包裹自制的橡膠引流管與止血海綿敷壓吻合口創(chuàng)面。完成PPH操作后，根據(jù)外痔的部位、形態(tài)，在明顯隆起增生處肛緣外約1 cm處作一梭形切口，切除松弛皮膚及皮下變性增生結(jié)締組織至齒線下0.5 cm，然后用Allis鉗提起切緣兩側(cè)，仔細(xì)剝離清除皮下曲張靜脈叢、淤滯血栓和變性肌纖維，縫合縮小創(chuàng)面。

1.2.2 對(duì)照組 以組織鉗鉗夾外痔頂部向外牽拉，暴露內(nèi)痔，在外痔兩側(cè)作與肛門呈放射狀的“V”字形切口，剝離皮下靜脈叢與括約肌至齒線處，以血管鉗夾持內(nèi)痔基底部，用7號(hào)線在血管鉗下做“8”字貫穿縫扎，剝離切除3～4個(gè)痔核，保留痔核間足夠的皮橋。于肛內(nèi)各置1枚止痛栓與甲硝唑栓，用油紗條填塞肛管以壓迫止血。

1.3 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后6 h可進(jìn)流食，止血藥應(yīng)用2～3 h，術(shù)后當(dāng)晚以溫鹽水坐浴，應(yīng)用抗生素3～5 d，疼痛時(shí)行對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間和術(shù)后72 h內(nèi)出血、肛門疼痛(需口服或肌注止痛藥)、肛緣水腫、肛門溢液情況，以及術(shù)后6個(gè)月肛門狹窄發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組重度混合痔患者手術(shù)相關(guān)情況比較 研究組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組重度混合痔患者術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組肛門疼痛、肛緣水腫、肛門溢液發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 (n，%)

3 討 論

MMH是治療痔的常用手術(shù)方法，主要是將痔核切除，使痔核縮小或消失，但存在手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后肛門疼痛明顯、傷口愈合慢、患者住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，且容易因肛管皮膚黏膜切除過(guò)多而導(dǎo)致不同程度的肛門狹窄，以及因破壞肛墊及齒狀線而影響肛門精細(xì)控便功能[3]。PPH通過(guò)切除松弛的直腸黏膜、整體向上懸吊脫垂的肛墊及肛管部位的組織，恢復(fù)肛管區(qū)正常的解剖層次及結(jié)構(gòu)，保留了肛墊的完整性，同時(shí)阻斷位于黏膜和黏膜下層供給肛墊的血管，使術(shù)后肛墊的供血減少、痔塊逐漸萎縮[4]。PPH的“懸吊”和“斷流”作用[5]一方面可緩解癥狀，另一方面有效地保留了肛管的精細(xì)控便能力。對(duì)于Ⅲ度、Ⅳ度環(huán)形內(nèi)痔和直腸黏膜脫垂的患者，PPH手術(shù)后的效果較為理想[6]。但是，對(duì)于混合痔伴有嚴(yán)重外痔或肛管外翻、肛乳頭肥大、肛緣皮贅的患者，單純PPH的療效并不滿意，術(shù)后外痔痔塊或肛緣皮贅的存在影響肛管修復(fù)的效果，并且術(shù)后仍存在肛門墜脹感、潮濕瘙癢、疼痛等一系列癥狀，部分患者術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)發(fā)。

本研究采用PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔，最大可能地保留了肛墊組織，使其復(fù)位并固定于原先的位置，最大程度地減少了對(duì)肛管解剖及組織結(jié)構(gòu)的損傷，避免單-PPH或單-MMH治療重度混合痔的不足。本研究表明，與傳統(tǒng)的MMH相比，PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔可明顯縮短患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間。PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)，切口相對(duì)少且小，避免了MMH造成的術(shù)后劇烈疼痛、肛緣水腫、肛門溢液等并發(fā)癥。將PPH與外痔切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，避免了內(nèi)痔及肛墊下移，保護(hù)了肛門的正常結(jié)構(gòu)和功能，切除了松弛皮膚及皮下變性增生結(jié)締組織，剝除了皮下曲張靜脈叢、淤滯血栓，消除了術(shù)后皮贅殘留，減少了術(shù)后水腫潮濕、創(chuàng)口疼痛、墜脹瘙癢等不適，肛緣平整美觀。由于PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)并不損傷肛墊及齒線，所以其在保護(hù)肛門排便功能方面的優(yōu)勢(shì)也很明顯[7]。

綜上所述，PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)主要用于治療以Ⅲ度、Ⅳ度環(huán)形內(nèi)痔為主的混合痔或同時(shí)伴有肛乳頭肥大、纖維性外痔等比較復(fù)雜的直腸黏膜脫垂性內(nèi)痔，其通過(guò)PPH治療脫垂保留了肛墊，通過(guò)外痔切除術(shù)解決了伴隨的其他病理改變，有效恢復(fù)了肛管皮膚黏膜和肛門括約肌結(jié)構(gòu)，手術(shù)效果較為理想，并發(fā)癥少，患者滿意度高，值得推廣。

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