沈耀亮 王曉鋒 鄭峰 周維一 葉宏偉

(江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，江蘇常熟 215500)

氣管切開(kāi)術(shù)是重癥監(jiān)護(hù)病房中常用的開(kāi)放氣道技術(shù)之一，尤其適用于需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者[1]。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)是重癥監(jiān)護(hù)病房氣管切開(kāi)的主要方式。床旁纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)已廣泛應(yīng)用于臨床，通過(guò)纖支鏡引導(dǎo)在直視下行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，可使圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，而且操作快捷準(zhǔn)確。本研究回顧分析了江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房中纖支鏡引導(dǎo)下的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)與無(wú)纖支鏡輔助的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月—2014年1月江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的73例氣管切開(kāi)患者。排除行急診氣管切開(kāi)術(shù)、15周歲以下、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、切開(kāi)處存在感染灶或惡性病變、低凝狀態(tài)未糾正的患者?；颊咴谛薪?jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)之前均行頸部彩超，排除頸部腫塊、甲狀腺腫大或位置過(guò)低等穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大的病例。根據(jù)有無(wú)纖支鏡引導(dǎo)下行氣管切開(kāi)術(shù)將73例分為有纖支鏡引導(dǎo)下的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)組(A組，n=43)和無(wú)纖支鏡輔助的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)組(B組，n=30)。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)由重癥監(jiān)護(hù)病房的主治及主治以上級(jí)別的醫(yī)師實(shí)施。A組：術(shù)前給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，患者取仰臥位，使頭部充分后仰，持續(xù)機(jī)械通氣，設(shè)定吸氧濃度為100%，監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)變化并保證血氧飽和度在90%以上，在纖支鏡直視下將氣管插管推進(jìn)至聲門下，氣管插管深度為距門齒16～18 cm，固定氣管插管。常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，選擇第2～3氣管軟骨環(huán)之間正中處為穿刺點(diǎn)，做1.5 cm左右的橫行皮膚切口，用血管鉗輕輕分離淺層皮下組織，局部止血后，用5 mL注射器在穿刺點(diǎn)試穿，在纖支鏡直視下確認(rèn)穿刺針位于氣管正中并了解深度和角度，再用穿刺針穿刺，穿刺針尖端略指向患者足端，將穿刺針插入氣管后，再次在纖支鏡直視下確認(rèn)穿刺針位于氣管正中以及未刺及氣管插管和氣管后壁，回抽可見(jiàn)氣體后，退出穿刺針芯，然后經(jīng)外套管置入J形導(dǎo)絲，在纖支鏡直視下確認(rèn)導(dǎo)絲未向上折返，再拔除外套管，沿導(dǎo)絲依次置入擴(kuò)張子、牛角形擴(kuò)張器擴(kuò)張后，置入氣管切開(kāi)套管，將套囊充氣并固定套管，接呼吸機(jī)治療，恢復(fù)原來(lái)吸氧濃度。B組操作方法與A組基本相同，但操作過(guò)程中無(wú)纖支鏡引導(dǎo)。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄2組患者的手術(shù)操作時(shí)間，觀察術(shù)中有無(wú)活動(dòng)性大出血影響呼吸，術(shù)后切口滲血是否>48 h，在纖支鏡直視下檢查是否有氣管后壁損傷，觀察有無(wú)皮下氣腫、氣胸、切口感染、周圍重要組織損傷等與操作相關(guān)的近期并發(fā)癥。通過(guò)電話隨訪了解氣管切開(kāi)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，詢問(wèn)有無(wú)氣管狹窄、氣管軟化、氣管食管瘺、吞咽困難、氣管皮膚瘺以及聲音嘶啞、梗阻癥狀(氣促等)、失聲、瘢痕收縮等。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)操作時(shí)間的比較 所有患者均成功行氣管切開(kāi)術(shù)。A組手術(shù)操作時(shí)間(12.3±4.3)min，B組(12.9±6.6)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 A組發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥4例(9.3%)，其中術(shù)后滲血>48 h、切口感染各1例，皮下氣腫2例；B組發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥15例(50.0%)，其中氣胸、切口感染各1例，術(shù)后滲血>48 h 3例，皮下氣腫5例，氣管后壁、側(cè)壁損傷5例；2組均無(wú)術(shù)中活動(dòng)性大出血、甲狀腺損傷、氣管食管瘺發(fā)生。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 73例患者中33例得到隨訪。A組18例得到隨訪，其中2例發(fā)生并發(fā)癥，1例訴聲音嘶啞，1例喉部異物感；B組15例得到隨訪，其中2例發(fā)生并發(fā)癥，1例訴聲音嘶啞，1例吞咽困難。2組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)是一種微創(chuàng)的氣管切開(kāi)技術(shù)，近幾年在急危重患者的治療中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)雖操作簡(jiǎn)單、出血少，但在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，如技術(shù)不熟練，可能致氣管切開(kāi)套管置入氣管旁或損傷氣管側(cè)壁、后壁以及食管。氣管切開(kāi)套管置入氣管旁可能是由于穿刺點(diǎn)偏離氣管正中線，擴(kuò)張器同氣管角度偏移，加之暴力置入所致；氣管后壁損傷是因?yàn)閿U(kuò)張器擴(kuò)張氣管前壁后仍用力向下壓迫氣管后壁，沒(méi)有順著引導(dǎo)導(dǎo)絲向隆突部旋轉(zhuǎn)，同時(shí)擴(kuò)張器插入時(shí)與氣管角度不佳；氣管側(cè)壁的損傷是由于穿刺點(diǎn)不在氣管正中或穿刺角度同氣管角度發(fā)生偏移但成功留置氣管切開(kāi)套管，隨著氣管切開(kāi)套管留置時(shí)間延長(zhǎng)，可能發(fā)生氣管側(cè)壁黏膜糜爛、感染，并形成潰瘍，曾有氣管切開(kāi)后期氣道內(nèi)大出血的報(bào)告[2]。用纖維支氣管鏡輔助可監(jiān)視穿刺位置和深度，保證導(dǎo)絲和擴(kuò)張器處于氣管內(nèi)的中線位置，避免擴(kuò)張器損傷氣管后壁黏膜，防止氣管切開(kāi)套管插入氣管旁，對(duì)于頸部解剖異常的患者尤其重要。本研究中A、B組手術(shù)操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)中使用纖支鏡并不增加手術(shù)時(shí)間，但避免了氣管切開(kāi)套管置入氣管旁、氣管后壁損傷等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)可明顯降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

[1]Johnson JL,Cheatham ML,Sagraves SG,et al.Percutaneous dilational tracheostomy:a ccompafison of single-versus multiple-dilator techniques[J].Crit Care Med,2001,29(6):1251-1254.

[2]Oberwalder M,Weis H,Nehoda H,et al.Videobronchoscopic guidance makes percutaneous dilational tracheostomy safer[J].Surg Endosc,2004,18(5):839-842.