金權(quán) 周海英 胡志雄

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院呼吸科，上海 201508)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以氣流受限不完全可逆為特征的疾病，發(fā)病率及病死率均較高[1]。肺部感染是COPD加重、惡化的重要因素。多數(shù)COPD患者的急性加重與肺部感染有關(guān)。隨著近年來糖皮質(zhì)激素和抗生素的廣泛應(yīng)用，甚至濫用，COPD患者肺部感染的病原菌種類日益增多且越來越復(fù)雜，病原菌耐藥也日趨嚴(yán)重，給臨床治療帶來很大的挑戰(zhàn)[2-3]。因此，了解COPD合并肺部感染患者的病原菌的分布情況及變遷規(guī)律，對指導(dǎo)臨床治療具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院呼吸科2010年1月—2013年12月收治的老年COPD合并肺部感染患者512例，其中男性332例，女性180例；年齡61～83歲，平均(68.7±7.6)歲。所有患者的診斷符合2007年COPD診治指南[4]的標(biāo)準(zhǔn)，即有肺氣腫、慢性支氣管炎、肺部感染的癥狀，且近期急性加重，表現(xiàn)為咳嗽、喘息、咳膿痰或黏液性膿痰等。

1.2 病原菌檢測方法 患者入院后，給予抗生素治療前，晨起清水刷牙漱口后，用力深咳嗽，留取第二口痰于無菌標(biāo)本盒內(nèi)，立即送病原室進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)。所有標(biāo)本通過鏡檢篩選，行革蘭染色，低倍鏡下觀察，選擇每個視野中的鱗狀上皮細(xì)胞<10個、多核白細(xì)胞>25個的標(biāo)本為合格痰標(biāo)本。將合格痰標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)基中，置于35 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h后，分離純化優(yōu)勢菌，采用法國ATB鑒定系統(tǒng)，根據(jù)菌株的形態(tài)、特點作出初步鑒定。確定病原菌標(biāo)準(zhǔn)為：(1)連續(xù)2 d 痰細(xì)菌培養(yǎng)為同一優(yōu)勢菌(菌落計數(shù)≥105cfu/mL)；(2)一次痰標(biāo)本中菌落計數(shù)≥107cfu/mL[5]。按2005年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(National Committee for Clinical Laboratory Standard，NCCLS)的紙片擴(kuò)散法判斷結(jié)果。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和耐甲氧西林葡萄球菌的檢測、篩選及確診試驗參照2005年NCCLS 推薦的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，相對值采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布 512例患者痰培養(yǎng)共分離出致病菌278株，陽性率為54.3%。278株中革蘭陰性菌204株(73.4%)，分別為銅綠假單胞菌62株(22.3%)、肺炎克雷伯桿菌44株(15.8%)、流感嗜血桿菌38株(13.7%)、腸桿菌屬34株(12.2%)、不動桿菌26株(9.4%)；革蘭陽性菌66株(23.7%)，分別為金黃色葡萄球菌32株(11.5%)、肺炎鏈球菌22株(7.9%)、腸球菌12株(4.3%)；真菌8株(2.9%)，包括白色念珠菌6株(2.2%)、酵母樣真菌2株(0.7%)。革蘭陰性菌檢出率顯著高于革蘭陽性菌和真菌(P<0.01)。

2.2 細(xì)菌的藥物敏感性分析結(jié)果 270株細(xì)菌的藥物敏感性分析結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌對美洛培南和亞胺培南最敏感，對氨芐西林/舒巴坦及阿莫西林耐藥性最高。革蘭陽性球菌對萬古霉素和多西環(huán)素最敏感，對青霉素、紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星等均有較高的耐藥性，見表1～2。

表1 革蘭陰性桿菌的耐藥率 (%)

表2 革蘭陽性球菌的耐藥率 (%)

2.3 真菌的藥物敏感性分析結(jié)果 真菌對氟胞嘧啶、氟康唑、依曲康唑、兩性霉素B均未表現(xiàn)出耐藥性，敏感性100%。

3 討 論

COPD呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，對患者的勞動能力和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1,3]，是全球第4位致死疾病，在我國占第3位；在農(nóng)村及醫(yī)療條件落后的地區(qū)，COPD是最主要的死亡原因。有報告[4]顯示，50%～70%的COPD急性加重是由呼吸道感染導(dǎo)致的。因此，了解COPD合并肺部感染患者的病原菌分布規(guī)律，對指導(dǎo)臨床合理選擇藥物及有效控制病情非常重要。

本研究對512例COPD合并肺部感染的老年患者進(jìn)行痰培養(yǎng)，共分離出致病菌278株(54.3%)，其中革蘭陰性菌檢出率顯著高于革蘭陽性菌和真菌(P<0.01)。

藥物敏感性分析發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌對美洛培南和亞胺培南最敏感，對氨芐西林/舒巴坦以及阿莫西林耐藥性最高；革蘭陽性球菌對萬古霉素和強(qiáng)力霉素最敏感，對青霉素、紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星等均有較高的耐藥性；真菌對氟胞嘧啶、氟康唑、依曲康唑、兩性霉素B未表現(xiàn)出耐藥性。因此，對于COPD合并肺部感染患者，根據(jù)藥物敏感性分析結(jié)果合理選用抗生素，對提高療效、減少細(xì)菌耐藥有重要意義；當(dāng)未獲得藥物敏感性分析結(jié)果時，可選用第三、四代頭孢或含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗生素，以減少耐藥性的產(chǎn)生。

[1]唐曉燕.呼吸道常見致病菌及耐藥性分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2008,8(6):1144-1146.

[2]王雪倩.COPD合并下呼吸道感染病原菌5年臨床分析[J].臨床肺科雜志,2007,12(9):979-980.

[3]王新霞,劉雙,楊京華,等.支氣管擴(kuò)張患者痰培養(yǎng)檢出菌及藥敏結(jié)果分析[J].心肺血管病雜志,2012,31(4):448-451.

[4]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(3):254-261.

[5]楊艷娟,程德云,李熙霞,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原菌檢出情況與病情評估[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2007,38(4):742-744.