陳欣 朱濱 王玉月 劉寧 張曉膺

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院a急診科&重癥醫(yī)學科，b檢驗科，c心胸外科，江蘇常州 213003)

重癥醫(yī)學科是院內(nèi)感染的高發(fā)科室，患者易發(fā)生多重耐藥菌及真菌等的機會性感染。呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)感染中革蘭陰性桿菌比例較高，且多重耐藥菌株的感染高發(fā)。臨床醫(yī)師應加強對入住重癥醫(yī)學科的患者VAP病原體的分布及耐藥性監(jiān)測，并根據(jù)細菌病原學及對抗生素的敏感性用藥，減少耐藥菌的出現(xiàn)，降低病死率。本研究回顧分析了蘇州大學附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科2012年1月—2013年12月分離的VAP感染菌株以及各菌株對重癥醫(yī)學科常用抗生素耐藥性的情況，旨在了解重癥醫(yī)學科VAP的病原學特點和細菌對抗生素的敏感性，為臨床抗生素的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月蘇州大學附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的VAP患者，具有下列情況者予以排除：正在接受血液透析或血液濾過或肌酐清除率<20 mL/min者；存在粒細胞缺乏(外周血中性粒細胞計數(shù)<0.5×109/L) 者；合并人類免疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合征者；入住重癥醫(yī)學科后72 h內(nèi)轉(zhuǎn)出或死亡者；細菌和(或)真菌培養(yǎng)未取得陽性結果者。共有32例VAP患者納入本研究。

1.2 VAP的診斷標準 參照美國胸科學會和美國傳染病學會2005年制定的《成年人醫(yī)院獲得性肺炎、VAP和醫(yī)療相關肺炎的診療指南》[1]。VAP的診斷標準如下：(1)使用呼吸機48 h后發(fā)病；(2)與機械通氣前胸X線片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變；(3)肺實變體征和(或)有濕啰音并具有下列條件之一者，①血白細胞>10.0×109/L伴或不伴核左移，②體溫>38.0 ℃，呼吸道有膿性分泌物，③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.3 標本采集方法 所有呼吸道微生物標本均于患者入住重癥醫(yī)學科后24 h內(nèi)采集，至少進行2次呼吸道分泌物的細菌培養(yǎng)。已建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)者，通過經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗獲取標本；未建立人工氣道者，用支氣管鏡保護性毛刷或通過肺泡灌洗獲取痰液培養(yǎng)。肺泡灌洗操作嚴格按照《支氣管肺泡灌洗液細胞學檢測技術規(guī)范(草案)》[2]進行。細菌培養(yǎng)陽性的判定基于以下標準：肺泡灌洗液細菌濃度≥104cfu/mL；支氣管鏡保護性毛刷培養(yǎng)細菌濃度≥103cfu/mL。

1.4 菌株鑒定方法 儀器：美國BD公司Bactec FX400血培養(yǎng)儀和Phoenix 100全自動細菌鑒定及藥敏分析儀，德國西門子walkAway-96細菌鑒定及藥敏分析儀。按臨床和實驗室標準協(xié)會(clinical and laboratory standards institute，CLSI)規(guī)則判定藥敏試驗結果，結果分為耐藥、中介和敏感。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603及金黃色葡萄球菌ATCC25913。采用法國梅里埃公司API 20 C AUX 試劑盒鑒定真菌，采用法國梅里埃公司真菌藥敏定量鑒定卡FUNGS-3進行真菌藥敏試驗。

2 結 果

2.1 分離菌株分布 32例VAP中共檢出110株菌，其中革蘭陰性桿菌48株(43.6%)，以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主；革蘭陽性球菌43株(39.1%)，以腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌為主；真菌19株(17.3%)，以白色念珠菌為主。見表1。

表1 2012年1月—2013年12月重癥醫(yī)學科VAP常見病原菌的構成

2.2 重癥醫(yī)學科VAP中分離的菌株對常用抗生素的敏感率 藥敏試驗結果顯示，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對碳青霉烯類敏感率較其他抗生素高，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的腸球菌和葡萄球菌。見圖1～2。

圖1 2012年1月—2013年12月重癥醫(yī)學科VAP的常見革蘭陰性桿菌對常用抗生素的敏感率

圖2 2012年1月—2013年12月重癥醫(yī)學科VAP的常見革蘭陽性球菌對常用抗生素的敏感率

3 討 論

本研究結果表明，重癥醫(yī)學科的院內(nèi)感染菌中，革蘭陰性桿菌感染率稍高于革蘭陽性球菌(43.6%比39.1%)，革蘭陰性桿菌中最常見的菌株為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，與其他研究[3-4]的結果相近。

本研究結果顯示，革蘭陰性桿菌對亞胺培南的敏感率最高，其中，鮑曼不動桿菌對亞胺培南(65.9%)和美羅培南(59.1%)、肺炎克雷伯菌對阿米卡星(81.0%)和美羅培南(61.9%)、銅綠假單胞菌對頭孢吡肟(81.8%)和阿米卡星(81.8%)、大腸埃希菌對阿米卡星(87.5%)和亞胺培南(75.0%)的敏感率較高，與馬季娜等[4]的研究大致相同；革蘭陰性桿菌仍然是重癥醫(yī)學科的主要感染菌株，而且其對亞胺培南一直保持較高的敏感性，因此亞胺培南是重癥患者經(jīng)驗用藥的主要選擇之一。據(jù)文獻[4]報道，哌拉西林/他唑巴坦對腸桿菌科常見菌的活性較高且保持穩(wěn)定，但本調(diào)查結果的數(shù)據(jù)并不支持該觀點，可能與本調(diào)查樣本量較小有關，有待今后搜集更多樣本并給予更長期的監(jiān)測。

重癥醫(yī)學科另一主要的感染菌群為革蘭陽性球菌，本調(diào)查結果顯示，重癥醫(yī)學科感染的主要院內(nèi)革蘭陽性感染菌仍以腸球菌和金黃色葡萄球菌為代表。其中，屎腸球菌對萬古霉素(100.0%)、替考拉寧(100.0%)和利奈唑胺(100.0%)，糞腸球菌對萬古霉素(100.0%)和利奈唑胺(100.0%)，金黃色葡萄球菌對萬古霉素(100.0%)和利奈唑胺(100.0%)，表皮葡萄球菌對萬古霉素(100.0%)和利奈唑胺(100.0%)，溶血葡萄球菌對萬古霉素(100.0%)、替考拉寧(100.0%)和利奈唑胺(100.0%)的敏感率較高。本研究未從重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染菌株中分離出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的革蘭陽性感染菌株。因此，萬古霉素和利奈唑胺仍然是醫(yī)院感染革蘭陽性球菌的首選抗生素。根據(jù)本研究結果，重癥醫(yī)學科革蘭陽性感染菌對環(huán)丙沙星的敏感率較低，這與目前喹諾酮類藥物的耐藥性問題極為嚴峻有關，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對環(huán)丙沙星的耐藥率已經(jīng)超過80%。

重癥醫(yī)學科分離出的真菌菌株約占總分離菌株數(shù)的17.3%，白色念珠菌(白假絲酵母菌)占10.9%，這兩種為主要的感染真菌菌群。由于重癥醫(yī)學科收治患者的特殊性以及抗生素的大量、長期、聯(lián)合應用使得真菌感染率居高不下，這就要求重癥醫(yī)學科醫(yī)師對于患者抗生素應用種類的選擇、應用時間、與其他藥物聯(lián)合應用的必要性有充分的認識，減少患者在醫(yī)院感染真菌的危險性。目前，抗生素的耐藥問題已成為全球醫(yī)療問題，而不合理應用抗生素是造成細菌耐藥的根源，臨床工作中需要注意合理應用抗生素及檢測病原菌對抗生素的耐藥性。

[1]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416．

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會．支氣管肺泡灌洗液細胞學檢測技術規(guī)范(草案)[J]．中華結核和呼吸雜志,2002,25(7):390-391.

[3]周承惇,陸澤元,張貴昌,等.危重病人呼吸機相關肺炎的特點及危險因素分析[J].中國臨床醫(yī)學,2005,12(1):55-56.

[4]馬季娜,于日新,張中和,等.機械通氣前抗生素應用對呼吸機相關肺炎發(fā)病的影響[J].中國臨床醫(yī)學,2002,9(5):499-500.