張一秋 石洪成 李蓓蕾 修雁 顧宇參 陳曙光 蔡良

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200032)

晚期肺癌患者常出現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移。99Tcm-亞甲基二膦酸鹽(99Tcm-methylene diphosphonate,99Tcm-MDP)全身骨顯像是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常用方法，其診斷骨轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度高，但特異性較低。目前已有較多有關(guān)肺癌骨轉(zhuǎn)移全身骨顯像中病灶分布特點(diǎn)的研究[1-2]，但這些研究中的診斷結(jié)果往往缺乏病理結(jié)果的證實(shí)或隨訪確認(rèn)，因而存在假陽(yáng)性結(jié)果的可能。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層成像(single photon emission computed tomography/ spiral computed tomography，SPECT/CT)通過(guò)一次檢查同時(shí)獲得SPECT與CT圖像，并將二者進(jìn)行同機(jī)融合，既反映了骨骼的功能和代謝特點(diǎn)，又明確了病變骨骼的形態(tài)學(xué)變化情況，進(jìn)一步提高了診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性[3-8]。我們的前期研究[7]顯示，SPECT/CT顯像較全身骨顯像能為肺癌骨轉(zhuǎn)移提供更多的信息，因而提高了診斷的準(zhǔn)確性。本研究分析了肺癌骨轉(zhuǎn)移病灶SPECT/CT顯像的圖像特點(diǎn)，以評(píng)價(jià)SPECT/CT顯像對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月—2012年6月共有17553例患者在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行全身骨顯像，其中9943例因全身骨顯像不能明確診斷而行SPECT/CT顯像，其中因疑似肺癌骨轉(zhuǎn)移而行SPECT/CT顯像者4071例。本研究從中篩選出經(jīng)病理確診為肺癌且無(wú)其他惡性腫瘤病史的患者113例，均根據(jù)初次全身骨顯像及SPECT/CT顯像診斷為骨轉(zhuǎn)移；其中5例患者術(shù)后病理證實(shí)為骨轉(zhuǎn)移，其余108例患者至少再行1次全身骨顯像及SPECT/CT顯像隨訪，確認(rèn)診斷為腫瘤骨轉(zhuǎn)移。隨訪未能明確診斷或初次診斷錯(cuò)誤者未納入本研究。113例患者中男性68例，女性45例；年齡29～77歲，平均年齡(58.6±9.8)歲；其中腺癌90例，鱗癌5例，腺鱗癌3例，大細(xì)胞癌1例，小細(xì)胞癌14例。隨訪至2013年6月，從初次全身骨顯像及SPECT/CT顯像至再次顯像確認(rèn)診斷為腫瘤的骨轉(zhuǎn)移時(shí)間為2～33個(gè)月，平均(7.8±6.4)個(gè)月。

1.2 骨平面顯像及SPECT/CT顯像方法 靜脈注射99mTc-MDP(上海欣科醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))1110MBq后3～6 h，先行全身骨顯像。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分析全身骨顯像圖像后，選擇不能確定診斷的病灶行SPECT/CT顯像。SPECT/CT顯像采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Precedence型SPECT/CT(16排)。CT采集條件為：120 kV，160 mAs，視野 400 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm。圖像重建層厚2 mm。SPECT圖像采集的條件為：雙探頭平行采集，分別旋轉(zhuǎn)180度，15 s/幀，矩陣64×64。應(yīng)用荷蘭Philips公司推薦的Astonish程序處理核醫(yī)學(xué)原始圖像，采用荷蘭Philips公司配備的Syntegra軟件進(jìn)行SPECT與CT圖像融合。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 SPECT/CT融合圖像的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-9](1)腫瘤骨轉(zhuǎn)移：SPECT圖像放射性異常病灶處，CT表現(xiàn)為溶骨性或(和)成骨性骨質(zhì)破壞，伴或不伴有軟組織腫塊；或SPECT圖像無(wú)明顯放射性異常分布，CT表現(xiàn)為明顯溶骨性骨質(zhì)破壞；(2)良性病變：SPECT圖像放射性異常病灶處，有明確的手術(shù)、外傷、放療史；CT表現(xiàn)為非病理性骨折、關(guān)節(jié)脫位、骨囊腫、骨島及其他良性骨腫瘤性病變以及骨質(zhì)增生、硬化、骨贅形成、椎體壓縮及其他骨關(guān)節(jié)退行性病變等，無(wú)骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊表現(xiàn)。

1.3.2 隨訪診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8](1)腫瘤骨轉(zhuǎn)移：隨訪過(guò)程中，初次診斷為腫瘤骨轉(zhuǎn)移的病灶增大，或者類似的病灶數(shù)量增多，CT出現(xiàn)溶骨或成骨性骨質(zhì)破壞；(2)良性病變：隨訪過(guò)程中，初次病灶的放射性異常分布消失，CT未出現(xiàn)溶骨或成骨性骨質(zhì)破壞，且患者自始至終無(wú)骨痛等癥狀。

1.4 圖像分析 2位核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同分析全身骨顯像平面圖像，結(jié)合SPECT/CT融合圖像，達(dá)成一致結(jié)論。將再次全身骨顯像及SPECT/CT顯像與初次顯象結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

113例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者共482處病灶納入本研究，其中肺癌骨轉(zhuǎn)移病灶429處，轉(zhuǎn)移灶位于脊柱(包括頸椎、胸椎和腰椎)者占50.6%(217/429)，胸廓(包括肋骨、鎖骨、胸骨和肩胛骨)29.1%(125/429)，骨盆(包括髖骨、骶骨和骶髂區(qū))17.0%(73/429)，四肢2.1%(9/429)，顱骨1.2%(5/429)。SPECT/CT融合圖像所示不同病理類型的肺癌骨轉(zhuǎn)移病灶的部位分布見(jiàn)表1。初次病灶SPECT/CT圖像表現(xiàn)為放射性異常濃聚者占90.7%(389/429)，無(wú)放射性分布異常者占9.3%(40/429)。CT圖像表現(xiàn)為成骨性轉(zhuǎn)移占41.0%(176/429)，溶骨性轉(zhuǎn)移占50.3%(216/429)，混合性(兼有溶骨和成骨)轉(zhuǎn)移占4.0%(17/429)，骨質(zhì)形態(tài)學(xué)正常者占4.7%(20/429)。SPECT/CT融合圖像所示不同病理類型肺癌骨轉(zhuǎn)移病灶骨質(zhì)改變的CT表現(xiàn)見(jiàn)表2。此外，113例患者中有23例患者同時(shí)伴有良性病灶，共53處，主要表現(xiàn)為退行性病變、創(chuàng)傷、良性骨腫瘤病變，隨訪全身骨顯像或SPECT圖像示放射性濃聚減淡或消失，且CT圖像表現(xiàn)無(wú)明顯變化，患者無(wú)明顯骨痛等癥狀(圖1)。

表1 SPECT/CT融合圖像示不同病理類型肺癌骨轉(zhuǎn)移病灶的部位分布(n)

圖1女性，61歲。a：初次全身骨顯像示第5腰椎左側(cè)和右側(cè)恥骨放射性濃聚；SPECT/CT融合圖像示右側(cè)恥骨溶骨性骨質(zhì)破壞伴放射性異常濃聚，第5腰椎椎小關(guān)節(jié)退變伴左側(cè)椎小關(guān)節(jié)放射性異常濃聚。b：10個(gè)月后復(fù)查，全身骨顯像示第5腰椎左側(cè)放射性濃聚無(wú)明顯變化，右側(cè)恥骨放射性濃聚范圍明顯增大；SPECT/CT融合圖像示右側(cè)恥骨骨質(zhì)破壞伴放射性異常濃聚病灶增大，第5腰椎椎小關(guān)節(jié)退變伴左側(cè)椎小關(guān)節(jié)放射性異常濃聚，較前無(wú)明顯變化

表2 SPECT/CT融合圖像示不同病理類型肺癌骨轉(zhuǎn)移病灶骨質(zhì)改變的CT表現(xiàn)(n)

3 討 論

肺癌骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致病理性骨折、脊髓壓迫、嚴(yán)重骨痛和高鈣血癥等骨骼相關(guān)事件(skeletal-related events，SRE)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。了解肺癌骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)和規(guī)律，有助于骨轉(zhuǎn)移的早期診斷，這對(duì)改善患者預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。

全身骨顯像對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移高度敏感，是早期診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的較好方法。其診斷原理為：骨轉(zhuǎn)移灶局部的血流量及骨代謝發(fā)生異常改變，大多數(shù)成骨性病灶表現(xiàn)為骨質(zhì)代謝的增強(qiáng)，而溶骨性病灶的周?chē)趋莱０橛胁煌潭鹊拇x活躍，這種高代謝的骨質(zhì)部分會(huì)攝取更多的放射性藥物，從而使骨轉(zhuǎn)移病灶易于被檢出。以往多采用全身骨顯像診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移[1-2]。然而，全身骨顯像對(duì)骨折、炎性反應(yīng)、良性骨腫瘤等均顯示放射性分布異常，因其顯示的是重疊的平面影像，難以鑒別放射性分布異常區(qū)域的病變性質(zhì)。SPECT/CT借助CT的空間分辨力和密度分辨力，可準(zhǔn)確地顯示溶骨和成骨性改變，有助于識(shí)別骨折、退行性病變等病變的形態(tài)學(xué)改變，有效地提高了診斷的靈敏度和特異性；但是，一次SPECT/CT顯像常不能確診[7-9]。本研究通過(guò)病理學(xué)診斷或再次全身骨顯像及SPECT/CT顯像對(duì)第一次SPECT/CT顯像的診斷結(jié)果加以驗(yàn)證。結(jié)果顯示，初次SPECT/CT顯像診斷為肺癌骨轉(zhuǎn)移的429處病灶中有90.7%(389/429)表現(xiàn)為放射性異常濃聚，其余9.3%(40/429)骨顯像表現(xiàn)為陰性；此外，23例患者伴有53處良性病灶，SPECT/CT均表現(xiàn)為放射性異常濃聚，隨訪示放射性濃聚減淡或消失。以上結(jié)果充分證明了SPECT/CT顯像的高敏感度和特異性。

肺癌的播散途徑有直接侵犯、淋巴道轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移。不同病理類型肺癌的主要播散途徑不同：肺鱗癌以淋巴道轉(zhuǎn)移為主，小細(xì)胞肺癌早期即有血行和淋巴道轉(zhuǎn)移，肺腺癌往往兼有淋巴道和血道轉(zhuǎn)移。肺癌以腺癌和小細(xì)胞癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，轉(zhuǎn)移部位以脊柱最多見(jiàn)，其次是肋骨[10]。腺癌多發(fā)生于肺的周邊，容易直接侵犯鄰近肋骨和胸椎；此外，腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)骨骼，容易在含紅骨髓的軀干骨生長(zhǎng)和繁殖，而較少在含黃骨髓的四肢骨生長(zhǎng)。腺癌以成骨性轉(zhuǎn)移為主，而小細(xì)胞肺癌兼有溶骨性轉(zhuǎn)移和成骨性轉(zhuǎn)移[2]。本研究顯示，肺癌轉(zhuǎn)移的部位以脊柱為主，胸廓次之；骨轉(zhuǎn)移患者以腺癌多見(jiàn)，且以成骨性轉(zhuǎn)移為主。

綜上所述，SPECT/CT顯像敏感度高，特異性好，較全身骨顯像可更好地顯示骨轉(zhuǎn)移病灶的性質(zhì)，

可為肺癌患者骨轉(zhuǎn)移病灶的進(jìn)一步檢查及治療提供更為準(zhǔn)確的信息。

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