王利新 唐驍 史振宇 郭大喬 符偉國

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032)

鎖骨下動脈狹窄和閉塞是一種較常見的血管病變，但累及右側(cè)者相對罕見。與左鎖骨下動脈狹窄和閉塞相比，右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的解剖和治療有其特殊之處。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2009年3月—2013年3月共診治右鎖骨下動脈狹窄和閉塞患者21例，其中19例成功進行腔內(nèi)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科2009年3月—2013年3月收治的鎖骨下動脈狹窄和閉塞患者21例，其中男性18例，女性3例；年齡23～82歲，中位年齡60歲。21例患者中11例存在椎基底動脈供血不足的癥狀，如頭暈、頭昏等；5例患者存在右上肢缺血癥狀，如發(fā)涼、乏力和酸脹等；4例患者同時存在椎基底動脈供血不足和右上肢缺血癥狀；1例患者無明顯癥狀，但需行冠狀動脈旁路移植術(shù)。18例為動脈硬化所致，2例為大動脈炎所致，1例由外傷引起。17例右側(cè)橈動脈搏動減弱，4例右側(cè)橈動脈搏動消失。所有患者術(shù)前均行彩超及CT血管成像(CT angiography，CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查，證實14例右鎖骨下動脈存在局限性狹窄，7例存在閉塞性病變；18例病變位于椎動脈近端，3例位于椎動脈遠端；病變平均長度(2.13±1.89) cm，其中18例動脈硬化患者病變長度(1.15±0.52) cm；病變至右頸總動脈開口的平均距離為(3.21±2.16) cm，其中18例動脈硬化患者病變至右頸總動脈開口的平均距離為(1.02±0.54) cm；15例患者存在椎動脈反流，均為動脈硬化患者。術(shù)前均行血管無損傷檢查測壓。

1.2 治療方法 局部麻醉下，采用Seldinger法穿刺股動脈，行左前斜位主動脈弓造影，確認(rèn)主動脈弓的分型以及弓上分支開口處有無病變。交換單彎導(dǎo)管，進入頭臂干動脈內(nèi)進行造影，明確病變類型，測量病變段長度、病變段前后正常鎖骨下動脈直徑、病變至右頸總動脈開口的距離等，變換不同投射角度以獲得無名動脈分叉處的最佳圖像。導(dǎo)入0.035英寸超滑導(dǎo)絲(日本Terumo公司)，在內(nèi)膜下通過病變段進入遠端鎖骨下動脈。對于完全閉塞的病變，當(dāng)超滑導(dǎo)絲無法通過病變時，可同時從股動脈導(dǎo)入7F長鞘或大腔導(dǎo)管至頭臂干動脈以提供支撐，嘗試改用V-18導(dǎo)絲配合支撐導(dǎo)管。應(yīng)用上述方法后導(dǎo)絲仍無法通過者，則可采用肱動脈穿刺嘗試逆向開通。導(dǎo)絲通過后，更換較硬的支撐導(dǎo)絲，可導(dǎo)入球囊(直徑4～6 mm，長度2～4 cm)進行預(yù)擴張。擴張后多數(shù)情況下需行支架植入以維持通暢，為預(yù)防因病變距離無名動脈分叉過近而導(dǎo)致支架術(shù)后影響右側(cè)頸總動脈血流，必要時可在右鎖骨下動脈和頸總動脈處放置對吻支架。術(shù)后即時測量雙側(cè)上肢血壓，口服氯吡格雷6個月，并長期口服阿司匹林和他汀類藥物。

1.3 隨訪 術(shù)后1個月、3個月時，以及此后每隔半年進行踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)檢查和彩超檢查，如果ABI或者彩超檢查發(fā)現(xiàn)異?；蛴@取清晰圖像，則予CTA檢查，見圖1。

圖1A：術(shù)前MRA示右鎖骨下動脈狹窄，椎動脈顯影消失；B：術(shù)后CTA顯示右鎖骨下動脈血流通暢，支架形態(tài)良好，椎動脈恢復(fù)顯影

2 結(jié) 果

2.1 腔內(nèi)治療結(jié)果 本組21例患者中，1例行單純球囊擴張，18例行球囊擴張及支架植入術(shù)，2例右鎖骨下動脈閉塞患者因?qū)Ыz未能通過閉塞段病變而僅行造影檢查，手術(shù)總成功率為90.5%。19例中14例采用股動脈入路，3例采用肱動脈入路，2例采用雙側(cè)入路。18例行球囊擴張及支架植入術(shù)的患者中14例采用球擴式支架，3例采用自膨式支架(其中1例在右鎖骨下動脈和頸總動脈處放置對吻支架)，1例采用覆膜支架，植入支架的平均直徑為(8.40±0.74)mm，植入支架的平均長度為(29.13±12.95)mm。手術(shù)成功者術(shù)后進行造影檢查發(fā)現(xiàn)狹窄均完全解除。t檢驗分析發(fā)現(xiàn)，患/健側(cè)收縮壓壓力差由術(shù)前的(50.42±24.13)mmHg降低至術(shù)后的(7.13±5.14)mmHg(P<0.01)，術(shù)前椎動脈反流均恢復(fù)正向。圍手術(shù)期1例患者穿刺部位出現(xiàn)血腫，通過物理壓迫等處理后痊愈；無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 隨訪 本組19例手術(shù)成功的患者隨訪時間為3～48個月，平均19.3個月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)支架斷裂和治療段血管完全閉塞，1例患者隨訪6個月時支架近心端動脈出現(xiàn)50%左右狹窄，1例患者隨訪12個月時支架近心端出現(xiàn)50%左右狹窄，1例患者隨訪18個月時支架內(nèi)出現(xiàn)30%左右狹窄；通暢率為89.5%(17/19)，中度再狹窄率為10.5%(2/19)。其余患者支架形態(tài)良好，均保持通暢，無病死病例。

3 討 論

本組右鎖骨下動脈狹窄和閉塞患者接受手術(shù)治療的指征與左鎖骨下動脈狹窄和閉塞一致，主要包括：(1)右上肢缺血癥狀，活動后上肢出現(xiàn)發(fā)涼、乏力、酸脹甚至疼痛；(2)椎動脈竊血所致椎基底動脈缺血癥狀，表現(xiàn)為眩暈、惡心、運動失衡；(3)需要用右側(cè)胸廓內(nèi)動脈行冠狀動脈旁路移植術(shù)[1]。本組21例患者中，11例患者存在椎基底動脈缺血癥狀；5例患者存在右上肢缺血癥狀；4例患者同時存在右上肢缺血和椎基底動脈缺血癥狀；1例患者因左側(cè)胸廓內(nèi)動脈發(fā)育不全，需要以右側(cè)胸廓內(nèi)動脈作為移植動脈，行冠狀動旁路移植術(shù)。

右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的治療原則與左鎖骨下動脈狹窄和閉塞類似，包括腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)手術(shù)。腔內(nèi)治療由于其微創(chuàng)的特點，目前已經(jīng)成為治療動脈狹窄或閉塞的首選[2]。腔內(nèi)治療常采用股動脈入路，創(chuàng)傷小，穿刺點易壓迫，并發(fā)癥少；采用股動脈入路無法通過病變處的患者，可嘗試選用右側(cè)肱動脈入路[3-4]。左鎖骨下動脈病變采用肱動脈入路進行腔內(nèi)治療時，導(dǎo)絲在內(nèi)膜下通過可導(dǎo)致主動脈弓醫(yī)源性夾層的發(fā)生，創(chuàng)傷和風(fēng)險較大。右鎖骨下動脈病變近心端尚有一段無名動脈，即使導(dǎo)絲在內(nèi)膜下通過病變，也?？梢栽趯?dǎo)絲進入無名動脈后及時發(fā)現(xiàn)，不至于直接損傷主動脈弓，因此發(fā)生主動脈弓醫(yī)源性夾層的風(fēng)險較小。

右鎖骨下動脈病變與左鎖骨下動脈病變的腔內(nèi)治療需注意與之相鄰的頸總動脈開口[5]。因動脈硬化所致的右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的病變位置絕大部分接近右鎖骨下動脈和右頸總動脈分叉處；本組患者中動脈硬化者病變至右頸總動脈開口的平均距離僅(1.02±0.54)cm，因此，在右鎖骨下動脈植入支架時存在壓迫右頸總動脈開口的風(fēng)險。臨床中，常會因擔(dān)心支架壓迫右頸總動脈開口而對右鎖骨下動脈病變覆蓋不足。本組患者中有2例患者在隨訪過程中出現(xiàn)支架近心端狹窄，通過CT圖像和術(shù)中造影檢查回顧分析判斷，患者當(dāng)時的病變緊鄰右頸總動脈開口，術(shù)中為避免影響右頸總動脈開口，支架未完全貼近右頸總動脈開口，導(dǎo)致支架近心端狹窄。所以，完全覆蓋右鎖骨下動脈的病變并同時保證右頸總動脈開口通暢，是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。其有效方法之一是選擇合適的投射角度，使其與右鎖骨下動脈和右頸總動脈分叉平面呈切線位。切線位造影時，分叉處的右鎖骨下動脈和右頸總動脈得以最大程度顯示，有利于準(zhǔn)確定位，此時選擇球擴式支架更有利于精確釋放。此外，也可采用雙導(dǎo)絲技術(shù)，即同時在右鎖骨下動脈和右頸總動脈各置入1根導(dǎo)絲。如果患者為股動脈入路，導(dǎo)絲通過病變后，預(yù)置1根8F 90 cm長鞘至無名動脈，鞘內(nèi)1根導(dǎo)絲為通過病變的0.035英寸硬導(dǎo)絲，用于支撐治療右鎖骨下動脈病變的球囊或者支架；再從同一個鞘內(nèi)導(dǎo)入1根0.018英寸的V-18導(dǎo)絲或者SV-5導(dǎo)絲，至右側(cè)頸總動脈內(nèi)。此時可以在X線透視下旋轉(zhuǎn)球管，觀察2根導(dǎo)絲的分叉角度，當(dāng)分叉角度達最大時，此投射角度即為右鎖骨下動脈和右頸總動脈分叉平面的切線位透視角度。在此角度下將球擴式支架送到病變位置后，還可通過長鞘手推造影劑觀察右頸總動脈開口的位置和支架的關(guān)系，再次進行微調(diào)以完全覆蓋右鎖骨下動脈的病變，同時保證右頸總動脈開口的通暢。在右鎖骨下動脈病變處植入支架后，通過長鞘造影觀察右頸總動脈開口的顯影情況，如果確實存在被右鎖骨下支架壓迫，可置入預(yù)置在右頸總動脈內(nèi)的導(dǎo)絲植入支架以恢復(fù)其血流；如果右頸總動脈開口血流未受到影響，即可撤除導(dǎo)絲。對于右頸總動脈開口也存在狹窄的病變，可采用雙側(cè)股動脈入路，一側(cè)股動脈通過導(dǎo)絲進入右鎖骨下病變，另一側(cè)股動脈通過導(dǎo)絲進入右頸總動脈病變，然后各自通過導(dǎo)絲同時導(dǎo)入支架，這時2枚支架可在右鎖骨下動脈開口和右頸總動脈開口對吻釋放(kissing技術(shù))。當(dāng)采用肱動脈入路開通右鎖骨下動脈病變時，可同時穿刺股動脈，導(dǎo)入另1根導(dǎo)絲至右頸總動脈以作為保護。

總之，腔內(nèi)治療是解決右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的一種有效方法，具有較高的手術(shù)成功率和較好的近中期療效，支架完全覆蓋右鎖骨下動脈病變近端有助于提高長期通暢率。但是，必須高度重視右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的特殊性和復(fù)雜性，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

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