周 毓，彭 軍，盧健聰，鐘浩海

(惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001)

銅綠假單胞菌(P.Aeruginosa，PAE)為假單胞菌屬的代表菌，俗稱綠膿桿菌。PAE是一種條件致病菌，在醫(yī)源性感染中由本菌引起者約占10%。主要致病物質(zhì)是內(nèi)毒素，尚有菌毛、莢膜、胞外酶和外毒素等多種致病因子。近年來分離率逐漸升高［1］。

老年人由于身體器官衰退，免疫功能下降，是醫(yī)院感染的高危人群。PAE是醫(yī)院內(nèi)感染最常見的致病菌之一，可導(dǎo)致人體局部化膿性炎癥和全身性感染，嚴(yán)重時危及患者生命。該菌對大多數(shù)抗生素耐藥，在臨床上治愈較困難，特別是老年患者，多數(shù)伴有一種或幾種基礎(chǔ)疾病，下呼吸道感染銅綠假單胞菌后，往往難以治愈。本文旨在了解本院老年下呼吸道感染患者銅綠假單胞菌感染狀況及該菌的耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2011年6月至2013年6月我院156例老年下呼吸道銅綠假單胞菌感染住院患者，年齡70±15歲，均有基礎(chǔ)疾病:COPD47例，支氣管擴張49例，肺結(jié)核23例，間質(zhì)性肺炎3例，外科術(shù)后及燒傷34例。其中有呼吸道侵入性操作67例(氣管插管45例，氣管切開22例)，117例患者伴有不同程度低體質(zhì)量指數(shù)或存在低蛋白血癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采用一次性無菌平皿或無菌試管采集標(biāo)本。所有患者取晨痰或入院后抗菌藥物使用前取痰。先用生理鹽水漱口，然后咳痰至準(zhǔn)備好的容器內(nèi);留置人工氣道患者用吸痰器取呼吸道分泌物于無菌試管中，即時送檢。

1.2.2 試劑和儀器 采用法國生物梅里埃公司VITEK2－Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對臨床標(biāo)本中分離的156株銅綠假單胞菌進行鑒定。細菌鑒定嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。MH瓊脂購自英國 Oxoid公司;藥敏紙片購自法國Mérieux公司，藥敏紙片包括哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、妥布霉素、氨曲南、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶。

1.2.3 檢測方法 對采集的標(biāo)本先行涂片，確定為合格后進行接種，對不合格標(biāo)本重新取樣直至合格。痰培養(yǎng)陽性且為優(yōu)勢菌者進行分純，采用CLSI推薦的紙片擴散(K－B)法;對臨床常用抗菌藥物進行體外敏感試驗;質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC 27853)。判定參照美國實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)2010年公布的細菌藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)，并用標(biāo)準(zhǔn)菌株進行質(zhì)量控制。

1.2.4 采用標(biāo)準(zhǔn) ①菌株分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行常規(guī)分離培養(yǎng)和鑒定。②耐藥性結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)參照美國實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)2010年公布的細菌藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)，測定15種抗菌藥物的敏感性。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 采用WHONET最新版本。

2 結(jié) 果

2.1 臨床分布 156株銅綠假單胞菌，分離出非多重耐藥(multiple drug resistance，MDR)菌株 110株，占70.51%，其中:呼吸科普通病房 19株，占17.27%;呼吸監(jiān)護病房(RICU)26株，占23.63%;重癥監(jiān)護病房(ICU)24株，占21.81%;外科監(jiān)護病房(SICU)16株，占14.54%;外科普通病房12株，占10.91%;其他內(nèi)科病房13株，占11.82%。分離出MDR菌株46株，占29.49%，其中:呼吸科普通病房 7株，占 15.22%;RICU14 株，占 30.43%;ICU12 株，占26.09%;外科普通病房 4 株，占8.86%;SICU 7 株，占15.21%;其他內(nèi)科病房2株，占4.35%。

2.2 體外藥敏

2.2.1 銅綠假單胞菌藥敏檢測結(jié)果 156株銅綠假單胞菌共檢出非MDR菌株110株，占70.51%，其耐藥率情況詳見表1。

表1 110株非MDR銅綠假單胞菌體外耐藥性檢測結(jié)果

2.2.2 MDR菌株藥敏檢測結(jié)果 156株銅綠假單胞菌共檢出MDR菌株46株，占29.49%，其耐藥率情況詳見表2。

表2 46株MDR銅綠假單胞菌體外耐藥性檢測結(jié)果

3 討 論

我院2011年6月至2013年6月有156例老年下呼吸道PAE感染。非MDR菌分布的各個科室中，PAE占所有標(biāo)本的比例最高的前3個科室依次為RICU、ICU、呼吸科普通病房，其分布散在，各科室間數(shù)值相差不遠。而MDR菌分布的各個科室中，比例最高的前3個科室仍然為RICU、ICU、呼吸科普通病房，但該3個科室占有比例比非MDR明顯較高。究其原因，我院RICU、ICU內(nèi)的病患普遍病情較重，治療時間較長，使用過多種廣譜抗生素，基本上有一項以上侵入性治療，包括氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管、血液透析、留置尿管等，而呼吸科普通病房聚集大量下呼吸道感染患者，其人數(shù)遠較其他普通內(nèi)科、普通外科多，其中相當(dāng)部分為慢性肺部疾病患者，反復(fù)住院、反復(fù)使用廣譜抗生素，甚至有部分患者出院不足1個月再次入院，造成MDR的PAE感染率升高。而非MDR的PAE我院外科普通病房亦占10.91%，其原因與我院外科收治病人量多、病床密集、感染幾率增加有關(guān)。

PAE是老年下呼吸道感染的主要致病菌。有研究選用13種常用抗生素對老年COPD患者急性加重期下呼吸道感染痰液中分離的PAE進行體外MIC藥敏試驗，結(jié)果證實，PAE對亞胺培南的耐藥率最低，為8.5%，其次是頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢他啶，均為10.6%;耐藥率最高的是頭孢噻肟(91.5%)和頭孢曲松(83.0%)［2］。我院下呼吸道 PAE非MDR及 MDR體外藥敏結(jié)果提示，非MDR的PAE臨床分離株對頭孢噻肟、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥性最高，耐藥率達70%以上;對亞胺培南、美羅培南、氨曲南和頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率均在20%以內(nèi)，其中美羅培南、亞胺培南最低，為0.00%。而MDR菌株對哌拉西林、頭孢噻肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星、妥布霉素、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶高度耐藥，耐藥率達100%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星耐藥性高達60%以上，對亞胺培南、美羅培南、氨曲南依舊敏感性較好，耐藥性均低于20%。

有文獻報道近年隨著碳青酶烯類在臨床上廣泛使用及過度使用，耐藥株開始增多［3］。但在我院下呼吸道PAE體外藥敏試驗，無論非 MDR還是 MDR的PAE，均對碳青酶烯類抗生素有著良好的敏感性，這與碳青酶烯類抗生素在我院使用的情況有關(guān)。我院近年來嚴(yán)格執(zhí)行抗生素等級使用制度，實行電子醫(yī)囑權(quán)限控制，使用碳青酶烯類抗生素須經(jīng)過醫(yī)院抗感染專家組成員同意方能使用，一般臨床初中級醫(yī)生無權(quán)使用，在極大程度上避免了碳青酶烯類抗生素的濫用。表2中頭孢哌酮舒巴坦即使面對MDR菌株也表現(xiàn)出較好的敏感性，與文獻報道接近［4］。

目前CLSI M100－S17建議，PAE染應(yīng)聯(lián)合治療:首選碳青霉烯聯(lián)合氨基糖苷類或磷霉素治療。對PAE嚴(yán)重感染患者的治療，采用大劑量抗假單胞菌青霉素或頭孢哌酮加酶抑制劑復(fù)合制劑，并推薦與氨基糖苷類或氟喹諾酮類聯(lián)合應(yīng)用［5］。我院對非MDR患者，采用抗假單胞菌青霉素或頭孢哌酮加酶抑制劑復(fù)合制劑治療非MDR的PAE感染;在MDR的PAE感染時，則常采取碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或含舒巴坦類藥物治療，均有良好療效。

文獻報道，對PAE感染患者，以持續(xù)輸注3 h、每8 h應(yīng)用美羅培南1.0 g的方式優(yōu)于每8 h應(yīng)用美羅培南1.0 g持續(xù)輸注30 min的方式;而且以持續(xù)輸注3 h、每8 h應(yīng)用美羅培南0.5 g的方式與以持續(xù)輸注30 min、每8 h應(yīng)用較為傳統(tǒng)劑量美羅培南1.0 g的方式相比，亦具有非劣效性。因此，對于中重度PAE感染患者，每8 h應(yīng)用1.0 g持續(xù)輸注3 h的用藥方案可能會得到近似最佳的藥效［6］。該種用藥方法值得臨床借鑒。

［1］郝秀紅，郭建巍，歐敏，等.近5年銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥現(xiàn)狀［J］.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2012，33(1):50－51.

［2］葉舟.老年COPD患者銅綠假單胞菌感染耐藥分析［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2009，35(1):66－67.

［3］Lee K，Kim MN，Kim JS，et al.Further increases in carbapenem-，amikacin-，and fluoroquinolone-resistant isolates of Acinetobacter spp.and P.aeruginosa in Korea，KONSAR study 2009［J］.Yonsei Med J，2011，52(5):793－802.

［4］Kaleem F，Usman J，Hassan A，et al.Frequency and susceptibility pattem of metallo－beta—lactamase producers in a hospital in Pakistan［J］.J Infect Dev Ctries，2010，4(12):810－813.

［5］蕭晨路，韓立中，孫景勇，等.鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌體外抗菌活性的分析及培養(yǎng)基的影響［J］.檢驗醫(yī)學(xué)，2011，26(9):582－585.

［6］宋蕾，孫運波.美羅培南不同靜脈輸注方式對接受CVVH治療患者超MIC時間百分比的影響［J］.中國病理生理雜志，2010，26(10):2034.