黃萍，高碧蓉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 手術(shù)室，上海200093)

體位干預(yù)對(duì)神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

黃萍，高碧蓉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 手術(shù)室，上海200093)

目的探討體位干預(yù)對(duì)神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法選擇2010年5月至2012年5月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院住院的130例神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者為研究對(duì)象，按入院先后將其分為對(duì)照組與觀察組各75例，兩組均行常規(guī)護(hù)理；在行側(cè)臥位手術(shù)時(shí)，對(duì)照組采取傳統(tǒng)體位擺放法，觀察組采取改良體位擺放法。結(jié)果術(shù)后12 h 觀察組患者發(fā)生上、下肢麻木及體位恢復(fù)后發(fā)生壓瘡例數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05或P<0．01)。結(jié)論神經(jīng)外科手術(shù)患者采取改良體位擺放法能明顯減少患者肢體神經(jīng)損傷及壓瘡的發(fā)生，是減少患者術(shù)后并發(fā)癥的有效方法。

體位干預(yù)；神經(jīng)外科；側(cè)臥位

在外科手術(shù)中，安全合理的手術(shù)體位是保證手術(shù)成功的有效因素之一。正確的手術(shù)體位能夠給手術(shù)操作者一個(gè)良好的手術(shù)視野，可防止手術(shù)意外出血、器官損傷等情況發(fā)生，確保手術(shù)安全、順利進(jìn)行，同時(shí)也可以防止患者肢體、神經(jīng)、皮膚等的意外受壓損傷[1]。顱神經(jīng)外科手術(shù)精細(xì)度要求較高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者體位要求高，傳統(tǒng)的側(cè)臥位體位擺放欠合理，保護(hù)用具簡(jiǎn)單陳舊，容易造成患者術(shù)后不適，甚至產(chǎn)生不可逆損傷[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于手術(shù)體位的有效擺放方法進(jìn)行了研究、探索[3]。本文旨在了解體位干預(yù)對(duì)神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2012年5月，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科行側(cè)臥位手術(shù)的患者130例，其中左側(cè)臥位71例，右側(cè)臥位59例。將所有患者按入院先后分為對(duì)照組與觀察組各75例。對(duì)照組男39例、女36例，年齡62～68歲，平均(65±3)歲，手術(shù)時(shí)間222～264 min，平均(243±21)min，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為22.3；觀察組男45例、女30例，年齡54～66歲，平均(60±6)歲，手術(shù)時(shí)間243～309 min，平均(276±33)min，BMI為22.8。兩組患者的性別、年齡和手術(shù)時(shí)間等一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均平臥于手術(shù)床上，在全身麻醉氣管插管后，麻醉師站在患者頭部旁側(cè)，負(fù)責(zé)觀察患者生命體征，保護(hù)各導(dǎo)管；其余人員站在手術(shù)床兩側(cè)，分別扶托患者的背部、腰部、臀部及下肢，患者體位采取90°側(cè)臥位，搬動(dòng)患者時(shí)避免皮膚與床單過度摩擦，以防損傷皮膚，同時(shí)避免過度牽拉，以防肌肉及神經(jīng)的損傷。對(duì)照組：對(duì)于患者雙上肢，分別使用側(cè)臥位擱手板擺放上臂，應(yīng)用傳統(tǒng)的海綿腋墊(35 cm×22 cm×3 cm)保護(hù)臂叢神經(jīng)。對(duì)于腿部的擺放，采用傳統(tǒng)擺放方法，雙腿上直下曲，中間夾軟枕1個(gè)。觀察組：患者頭部使用硅膠頭圈，防止耳部、眼睛等部分過度受壓；臀部墊有50 cm×100 cm的硅膠墊，防止造成臀部過度受壓造成壓瘡；對(duì)于患者雙上肢的擺放，應(yīng)用抱枕取代側(cè)臥位擱手板，將患側(cè)上肢環(huán)形擺放在方形抱枕上，使患側(cè)上肢關(guān)節(jié)處于功能位，防止肌肉及神經(jīng)過度牽拉；同時(shí)使用改進(jìn)后的腋墊(55 cm×40 cm×6 cm)保護(hù)臂叢神經(jīng)；對(duì)于腿部的擺放，采用單腿屈膝45°彎曲后，將患者腿部全部置于體位墊上，避免上腿懸空，健側(cè)腿部稍彎曲保持功能位，將雙腿平行放置于手術(shù)床上，同時(shí)腳踝部使用踝部硅膠墊保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)結(jié)束體位恢復(fù)時(shí)，及時(shí)觀察患者全身皮膚狀況，如局部皮膚有無(wú)壓瘡等情況發(fā)生；術(shù)后12 h隨訪兩組患者有無(wú)因術(shù)中上、下肢肌肉、神經(jīng)受壓迫或牽拉所致的損傷。

2 結(jié)果

術(shù)后12 h兩組患者上、下肢麻木及體位恢復(fù)后皮膚受壓情況的比較見表1。結(jié)果顯示，術(shù)后12 h 觀察組患者發(fā)生上、下肢麻木及體位恢復(fù)后壓發(fā)生瘡情況例數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05或P<0．01)。對(duì)照組10例發(fā)生壓瘡的患者，其壓瘡分布于耳廓部、健側(cè)肩峰、健側(cè)髖部隆突處、健側(cè)外踝踝部，大小為2.5 cm×4 cm～3 cm×4.5 cm，處于壓瘡的Ⅰ、Ⅱ期；觀察組1例發(fā)生壓瘡的患者，壓瘡位于其右側(cè)肩峰部，大小為4 cm×5 cm，處于壓瘡Ⅰ期。

表1 術(shù)后12 h患者上、下肢麻木及體位恢復(fù)后壓瘡發(fā)生情況的比較(n)

3 討論

3.1 體位干預(yù)有利于防止手術(shù)患者肌肉神經(jīng)損傷

3.1.1 方形抱枕的使用 本研究中觀察組采取患側(cè)手臂環(huán)形擱置于方形抱枕上，取代了傳統(tǒng)的應(yīng)用側(cè)臥位擱手板，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者上肢麻木例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。原因是傳統(tǒng)擱手板患側(cè)手臂置于較硬的板上可能因肌肉及神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間牽拉受壓而發(fā)生不可避免的損傷，同時(shí)也容易造成術(shù)中手臂滑脫，引起損害。而觀察組患者患側(cè)手臂擱置于柔軟的抱枕上，使遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)，肩、肘、腕多關(guān)節(jié)處于功能位，有效防止了韌帶、肌肉的拉傷。

3.1.2 寬大腋墊取代短小腋墊 全身麻醉后，患者處于強(qiáng)迫體位狀態(tài)，因此對(duì)于自身舒適度敏感性基本為零，對(duì)于造成的損傷不可感知。因此，如果沒有落實(shí)有效地保護(hù)措施，可能會(huì)造成不可控的危險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)體位不當(dāng)導(dǎo)致患者上、下肢麻木的原因如下：引起臂叢神經(jīng)損傷，系上肢過度外展位(≥90°)、上肢外展、伸展、外旋位固定于外展板上或頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)并側(cè)屈位等均可因臂叢神經(jīng)受牽拉或壓迫而引起損傷；下肢腓總神經(jīng)損傷最常見的損傷機(jī)制為外部壓迫，多表現(xiàn)為腓總神經(jīng)深支和淺支同時(shí)受累。因此，在患者體位擺放過程中，應(yīng)當(dāng)注意使其上肢肩關(guān)節(jié)外展<90°，腋下軟枕選擇適合患者身體情況的大小[4]。本研究中，觀察組患者采用較為寬大的腋墊，有效地增大分布受壓面積，使腋窩神經(jīng)處因側(cè)臥位造成的壓強(qiáng)較小，避免因長(zhǎng)時(shí)間受壓造成手臂麻木等神經(jīng)損傷現(xiàn)象。而對(duì)照組患者使用的是傳統(tǒng)較小的腋墊，腋窩神經(jīng)不能完全得到有效的保護(hù)。因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)利用生理彎曲，增加患者側(cè)臥時(shí)的接觸面積，增加患者術(shù)后舒適度。

3.2 體位干預(yù)有利于避免壓瘡的發(fā)生

3.2.1 硅膠頭圈的使用 為保護(hù)側(cè)臥位患者健側(cè)的頭部，觀察組患者使用了硅膠頭圈，以保護(hù)受壓的耳廓，防止其隆突處過分受壓，發(fā)生壓瘡，同時(shí)防止造成患者健側(cè)眼球的受壓。硅膠頭圈的透氣性和彈性，且與頭部生理線條吻合，有效保護(hù)患者的皮膚受壓面。

3.2.2 硅膠墊的使用 髖部骨骼隆突處是側(cè)臥位患者身體的主要受力部位，也是全身重量的集中點(diǎn)，長(zhǎng)時(shí)間受壓容易造成壓瘡。本研究中，觀察組患者臀部墊有50 cm×100 cm的硅膠墊，有效地保護(hù)髖部隆突部位的皮膚。同時(shí)在擺放體位時(shí)，仔細(xì)檢查患者身體每個(gè)受力點(diǎn)的情況，對(duì)于瘦弱的患者，在骨隆突處加墊海綿墊，以緩解局部壓力[4]。神經(jīng)外科手術(shù)在顯微鏡下操作，具有手術(shù)部位深、術(shù)野狹窄、手術(shù)精細(xì)、時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)。采用硅膠墊對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行體位干預(yù)能有效分散受壓處皮膚的壓力，減少皮膚紅腫的發(fā)生。同時(shí)由于硅膠墊透氣性好，能幫助患者皮膚進(jìn)行有效呼吸及血運(yùn)，從而減少壓瘡發(fā)生[4]。而對(duì)照組采用的傳統(tǒng)海綿墊不能有效分散壓力，同時(shí)沒有很好的透氣功能，致使發(fā)生壓瘡例數(shù)多于觀察組。

3.2.3 患側(cè)單腿放置體位墊 觀察組患者采用上腿單獨(dú)擺放于軟墊上[5]，取代了傳統(tǒng)的雙腿共用1個(gè)體位墊的方法。具體實(shí)施時(shí)，觀察組患者單腿屈膝45°，將患側(cè)下肢完全擱置于準(zhǔn)備好的體位墊上，避免其懸空，同時(shí)腳踝部墊有硅膠墊，健側(cè)腿部稍微彎曲保持功能位，雙腿平行放置于手術(shù)床上；下側(cè)腿略彎曲，增大髖部受力面積減輕髖部壓力，減少髖部壓瘡，減少壓傷，緩解皮膚壓紅[6]。上側(cè)腿抬高微曲置于腿枕上，可以使股骨縱向平行，減少血管扭曲度并且使受力面積擴(kuò)大，體壓分散。

3.3 應(yīng)提高護(hù)理人員的壓瘡防護(hù)意識(shí) 護(hù)理人員須對(duì)壓瘡的危險(xiǎn)因素有正確的認(rèn)識(shí)，應(yīng)在壓瘡發(fā)生前實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理，才能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生及發(fā)展。良好的護(hù)理始終是防治壓瘡發(fā)生的前提，充分了解患者皮膚的特點(diǎn)，掌握壓瘡的發(fā)生因素，有利于制定有針對(duì)性和有效的護(hù)理措施，將“經(jīng)驗(yàn)護(hù)理”變?yōu)椤翱茖W(xué)護(hù)理”，切實(shí)降低壓瘡的發(fā)生率[7]。

4 小結(jié)

由于手術(shù)過程中多因素作用下，致使手術(shù)患者成為院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群[8]。手術(shù)中的每一位成員都需以患者安全為重，準(zhǔn)確地對(duì)患者做出判斷與抉擇[9]?；颊唧w位的科學(xué)擺放是手術(shù)室護(hù)士的主要工作之一。本研究對(duì)神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者進(jìn)行了體位干預(yù)，積極改進(jìn)體位墊的使用方式，以期減少和避免意外損傷，結(jié)果顯示，效果良好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：沈園園)

2013-12-24

2014-03-20

黃萍,本科,主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作

高碧蓉，E-mail：270233799@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.017

R472.3

A

1008-9993(2014)11-0056-03