霍平，王微,李杰,劉琦,馮晨,商悅軍,鄭紅光

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科，遼寧 沈陽110016；2.本溪市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科,遼寧 本溪 117000)

腹膜透析患者置管術(shù)后灌流所致疼痛的評估及原因分析

霍平1，王微2,李杰1,劉琦1,馮晨1,商悅軍1,鄭紅光1

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科，遼寧 沈陽110016；2.本溪市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科,遼寧 本溪 117000)

目的評估腹膜透析(peritoreal dialysis，PD)患者置管術(shù)后灌入及排出透析液所致疼痛并進(jìn)行原因分析，以期為制定針對性的護(hù)理措施提供依據(jù)。方法回顧性分析2009年3月至2012年3月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的89例PD患者的臨床資料。結(jié)果PD患者置管術(shù)后透析灌流均會發(fā)生疼痛，這與透析液的溫度、患者體位、護(hù)理人員的健康教育不到位等有關(guān)。結(jié)論減輕PD患者置管術(shù)后灌流所致疼痛是護(hù)理工作中需要關(guān)注的重要問題。

腹膜透析；灌流；疼痛；原因分析

腹膜透析(peritoreal dialysis，PD)是利用人體內(nèi)的一層天然膜-腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)過超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，從而達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的目的，具有操作簡單、安全有效、可居家治療等優(yōu)點(diǎn)[1]。近年來PD技術(shù)在世界范圍內(nèi)被大力推廣和應(yīng)用，在我國，近幾年由于國家的高度重視和政策扶持，PD發(fā)展較為迅速。雖然PD技術(shù)和設(shè)備在不斷完善，但仍然存在一些無法避免的問題，主要體現(xiàn)在相關(guān)并發(fā)癥以及術(shù)后灌流透析液操作所致疼痛等方面，這些問題可直接影響PD技術(shù)的發(fā)展及患者的生活質(zhì)量。本文對PD患者術(shù)后灌流所致疼痛進(jìn)行評估，分析疼痛產(chǎn)生原因，以期為制定針對性的護(hù)理措施提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月至2012年3月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病科行PD置管術(shù)且需術(shù)后即行腹膜透析的89例患者，其中男55例、女性34例，年齡15～80歲，平均(57.03±14.42)歲。文化程度：小學(xué)25例，初中16例，高中13例，大專19例，本科及以上16例；生育及手術(shù)史：有生育史31例，其他手術(shù)史17例。

1.2 方法 從患者PD置管術(shù)后第1天開始每天上午10：00由腹膜透析病區(qū)2名已取得心理咨詢師3級證書的專職PD護(hù)士觀察并評估患者透析液灌入及排出的疼痛情況，為期10 d?；颊咴谙嗤墓嘧r間、透析液溫度(37℃)、體位等條件下進(jìn)行透析。護(hù)士向患者宣教術(shù)后疼痛概念及危害，指導(dǎo)患者出現(xiàn)疼痛時及時反饋并對其疼痛的持續(xù)時間、強(qiáng)度、部位等進(jìn)行觀察、詢問和評估。疼痛程度觀察指標(biāo)采用國際通用的疼痛分級方法，將疼痛分為4級：0級(無痛)、1級(輕度疼痛：有疼痛感，不嚴(yán)重可忍受，睡眠不受影響)、2級(中度疼痛：疼痛明顯、不能忍受、睡眠受干擾、要求用鎮(zhèn)痛藥)、3級(重度疼痛：疼痛劇烈、不能忍受、睡眠嚴(yán)重受干擾、需要用鎮(zhèn)痛藥)。

2 結(jié)果

PD患者置管術(shù)后每次透析灌流都會發(fā)生疼痛。從透析液灌流時引起疼痛強(qiáng)度的總體看，雖然疼痛呈遞減變化的趨勢，但引流透析液時疼痛現(xiàn)象十分嚴(yán)重，多數(shù)患者灌入透析液時會出現(xiàn)腹部及會陰、肛門處脹痛或間歇性牽涉痛，透析液引流即將結(jié)束時還會出現(xiàn)肛門及會陰處的墜痛，有的患者疼痛難忍致透析暫停。具體情況見表1。

表1 PD患者置管術(shù)后灌流所致疼痛情況[n(%)]

3 討論

PD作為一種有效的腎臟替代方法逐漸被廣大終末期腎病患者主動選擇和接受，但術(shù)后灌入、流出透析液時導(dǎo)致的疼痛卻始終困擾患者，可帶來諸多不良影響，降低患者的PD治療信心，甚至可以影響尿毒癥患者選擇進(jìn)行PD治療的決心?；颊咛弁磫栴}不容小覷，在臨床工作中已躋身為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之外的第五生命體征[2]。因此，關(guān)注PD置管術(shù)后疼痛是現(xiàn)代PD工作中的一個研究重點(diǎn)。

3.1 PD患者置管術(shù)后灌流所致疼痛的原因

3.1.1 與透析液的溫度、患者體位等有關(guān) 由于腹透置管入腹，對腹腔的刺激，灌注透析液時會使刺激加重，而排出透析液由于虹吸現(xiàn)象特別是排凈腹腔液體產(chǎn)生腹膜摩擦均可加重疼痛，腹透導(dǎo)管是置在腹腔的道格拉窩，在腹腔最低點(diǎn)，會使肛門及會陰部產(chǎn)生牽涉痛，而操作方法、透析液溫度、體位等都會影響疼痛。

3.1.2 患者個體因素 疼痛屬于個人的主觀知覺體驗(yàn)，必然存在個體差異，受到患者心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒等多方面影響。如老年人生理功能下降，各種反應(yīng)相對遲鈍，因此年長者較年幼者更能耐受疼痛。性格內(nèi)向者對疼痛體驗(yàn)表述較少，同等程度的疼痛在性格外向者反應(yīng)比較強(qiáng)烈，其主訴多，也善于表述。

3.1.3 護(hù)士對疼痛缺乏正確的評估 以往臨床工作中醫(yī)護(hù)人員常認(rèn)為術(shù)后疼痛是正常現(xiàn)象，只要可以忍耐或可以用藥干預(yù)，都不需要特別引起重視。有的護(hù)士會忽視對患者疼痛的觀察，例如面色、情緒狀態(tài)、面部表情、肌肉緊張度等，或者即使觀察了也缺乏正確的方法作為指導(dǎo)。

3.1.4 健康教育不到位 術(shù)后健康教育是患者的精神安慰劑，及時有效的術(shù)前告知和術(shù)后教育可以減輕患者心理負(fù)擔(dān)。如果在臨床工作中護(hù)士沒能提前告知患者透析液灌流時會存在疼痛且忽略對疼痛的解釋，一旦出現(xiàn)疼痛，患者就會因機(jī)體的突然不適產(chǎn)生焦慮，甚至恐懼等不良情緒[3]。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 心理護(hù)理 手術(shù)作為直接的應(yīng)激源，不可避免地會致使患者產(chǎn)生的焦慮、緊張、害怕等情緒，從而影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)[4]。疼痛可受患者心理狀態(tài)的影響[5]。因此，護(hù)理人員應(yīng)體貼、關(guān)心患者，給予耐心地解釋，滿足患者心理需要，同時創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境以建立指導(dǎo)合作型或參與型護(hù)患關(guān)系。

3.2.2 注意透析液的溫度及量 透析液過冷、過熱或過多灌入腹腔時，都會使患者不適，透析液的溫度太低(正常為37～38℃)，可引起腸痙攣 疼痛[6]。夏季透析液加熱后散熱較慢，應(yīng)提前加熱；冬天應(yīng)注意透析液的保暖，防止低溫透析引起患者不適。透析液濃度過高、灌入量過大都可致疼痛，應(yīng)根據(jù)患者腹腔容積決定每次灌入的液體量，同時在操作中密切關(guān)注患者主訴，確定是否繼續(xù)灌入。患者對灌流透析液的速度非常敏感，過快會引起疼痛加劇。因此，護(hù)士在操作時，應(yīng)依據(jù)患者的身體狀況及病情采取循序漸進(jìn)的操作方式[7]，以患者能夠耐受的最小疼痛感進(jìn)行，同時囑患者可以采取變換體位的方法來減輕疼痛。

3.2.3 及時有效的疼痛評估 術(shù)后疼痛不可避免。因此，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者正確認(rèn)識疼痛且能表達(dá)疼痛，指導(dǎo)患者摒棄“術(shù)后疼痛正常，忍受是勇敢，擔(dān)心藥物止痛不良反應(yīng)”之類的錯誤觀念，強(qiáng)化疼痛的控制技巧及有效的心理護(hù)理?；颊叱霈F(xiàn)疼痛時，護(hù)士要對其進(jìn)行全面的評估，包括疼痛評分、部位、性質(zhì)、時間及程度。向體外引流透析液時，有的患者痛感非常敏感，幾乎接近一半的液體還沒引出就耐受不住。此時應(yīng)減慢或停止排液，關(guān)閉開關(guān)讓患者做短暫的休息，以后再開始灌入透析液，盡可能減少患者疼痛。

4 小結(jié)

PD置管術(shù)后疼痛無法避免，為此，我們通過對89例患者的跟蹤調(diào)查，進(jìn)行疼痛評估并分析疼痛原因，旨在提高患者對疼痛的認(rèn)識，最大程度地減輕患者疼痛，以提高其腹透的信心及生活質(zhì)量。進(jìn)行積極有效的疼痛干預(yù)，減輕每次PD灌流所致的疼痛，降低疼痛危害，使患者能盡快接受PD治療，適應(yīng)PD操作，是PD醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)目前亟待解決的重要問題[8]。

[1] 曾芝云，韓秋麗，張錦蓮．基層醫(yī)院腹膜透析護(hù)理體會[J].海南醫(yī)學(xué)，2011,22(15)：138-140.

[2] Nworah U.From documentation to the problem:Controlling postoperative pain[J].Nurs Forum,2012,47(2):91-99.

[3] 孫遠(yuǎn)榮.護(hù)理干預(yù)對持續(xù)不臥床腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,32(10):788-789.

[4] 羅洪，戴亞克.心理護(hù)理二聯(lián)法對手術(shù)焦慮的干預(yù)研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(3):245-247.

[5] 叢志軍,聶遠(yuǎn)超.晚期癌癥患者的心理及疼痛護(hù)理的研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29(24):2385-2386.

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[7] 王青爾,孫惠敏,周婷婷.腹膜透析術(shù)后護(hù)理流程改革的臨床效果分析[J].護(hù)理管理雜志，2011,11(10):828-830.

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(本文編輯：沈園園)

2013-12-28

2014-03-18

遼寧省攻關(guān)課題(2012225019)

霍平，本科，副主任護(hù)師，主要從事腎臟病護(hù)理及管理工作

鄭紅光，E-mail:zhenghongguang528@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.018

R459.5

A

1008-9993(2014)11-0058-02