郭 立

利尿劑托拉塞米序貫治療慢性心力衰竭的療效觀察

郭 立

目的 觀察比較托拉塞米序貫治療慢性心力衰竭(CHF)的6個月后及12個月后的療效。方法 將同期收治的32例慢性心力衰竭的患者在治療原發(fā)病,常規(guī)CHF治療的基礎(chǔ)上,利尿劑選擇托拉塞米,其用法為：托拉塞米注射液40 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml靜脈注射(i.v.),1次/d(q.d.),療程7～10 d,后改為口服托拉塞米片劑,每次40 mg口服(p.o.),1次/d(q.d.),后減量為每次40 mg口服,隔日口服一次(qod)；治療6個月后(B組)與12個月后(C組),比較治療前(A組)、6個月后(B組)、12個月后(C組)的臨床療效、6 min步行試驗(yàn)、心率、血壓、體重、NT-proBNP、血糖、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及不良反應(yīng)。結(jié)果 治療后患者臨床療效明顯改善、運(yùn)動耐量增加、NT-proBNP數(shù)值減少、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)增加(P＜0.01),C組較B組療效更為明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 利尿劑托拉塞米序貫治療慢性心力衰竭的療效確切,且安全性高。

托拉塞米；序貫治療；慢性；心力衰竭

心力衰竭是各種心臟病的嚴(yán)重階段,慢性心力衰竭(CHF)是一種進(jìn)行性病變,從CHF治療的現(xiàn)行方法,藥物、CRT、干細(xì)胞移植、左室輔助裝置、心臟移植來看,藥物治療仍是基石,利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物,是心衰治療中唯一能夠控制體液儲留的藥物,劑量不足則液體儲留,將降低RASS抑制劑的療效并增加β受體拮抗劑的負(fù)性肌力作用；劑量過大,則容量不足,將增加RASS抑制劑及血管擴(kuò)張劑的低血壓及腎功能不全風(fēng)險［1］。托拉塞米是一種新型的長效吡啶磺酰脲類強(qiáng)效袢利尿劑,同時有輕度的醛固酮拮抗效應(yīng)和擴(kuò)管作用,其利尿作用強(qiáng),生物利用度高,且電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低［2］,托拉塞米主要在肝臟代謝,因此,腎臟功能不全者不會產(chǎn)生蓄積,可以長期使用,而呋塞米則需要間歇用藥［3］。目前,托拉塞米已廣泛應(yīng)用在心衰的臨床治療,但是托拉塞米不同制劑的序貫治療少見相關(guān)報道,本研究旨在觀察托拉塞米序貫治療慢性心力衰竭的療效和安全性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年1月在本院住院,診斷為慢性心力衰竭患者32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn),心功能分級在Ⅱ～Ⅲ級。并排除以下病例：①任何原因引起的無尿；②既往有聽覺障礙；③經(jīng)糾正后仍存在電解質(zhì)紊亂,如血鉀＜3.5 mmol/L或血鉀＞5.5 mmol/L；④嚴(yán)重感染或合并嚴(yán)重肺部疾病；⑤精神或法律上的殘疾者；⑥急性左心衰；⑦合并難治性高血壓,或血壓低,收縮壓＜90 mmHg或舒張壓＜60 mmHg；⑧有酒精或藥物濫用病史；⑨雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎、移植腎；⑩合并腫瘤或艾滋病、妊娠或哺乳期婦女；合并惡性心律失常,如頻繁室速、緩慢逸搏心律等；嚴(yán)重肝腎功能損傷,如血肌酐＞177.8 μmol/L或非心源性肝硬化等。入選病例：其中原發(fā)病為冠心病16例,高血壓4例,擴(kuò)張性心肌病9例,風(fēng)濕性心臟病3例。其中男性18例,女性14例,年齡33歲～71歲,平均56歲。

1.2 用藥方法 將同期收治的32例慢性心力衰竭的患者在治療原發(fā)病,常規(guī)CHF治療的基礎(chǔ)上,利尿劑選擇托拉塞米,其用法為：托拉塞米注射液40 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml靜脈注射(i.v.),1次/d(q.d.),療程7～10 d,后改為口服托拉塞米片劑,每次40 mg口服(p.o.),1次/d(q.d.),后減量為每次40 mg口服,隔日口服一次(q.o.d.)。其中托拉塞米注射液,商品名:特蘇尼,南京優(yōu)科制藥有限公司生產(chǎn)；托拉塞米片劑,商品名：伊邁格,湖北百科亨迪藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察期間每天間測血壓、心率、體重,每月監(jiān)測心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、NT-proBNP,每半年檢查超聲心動圖、6 min步行試驗(yàn)等。詳細(xì)記錄血壓、心率、體重、NT-proBNP、臨床療效,超聲心動圖在左室長軸切面測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD),計算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行距離及不良反應(yīng)。

1.4 療效觀察 按照2002年國家衛(wèi)生部頒布評定標(biāo)準(zhǔn)［4］。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上；有效：心功能提高1級但不足2級；無效：心功能提高不足1級；惡化：心功能惡化1級或1級以上。6 min步行試驗(yàn)：受試者在50 m走廊內(nèi)來回快走,在6 min內(nèi)記錄行走最大的距離,試驗(yàn)前告訴受試者試驗(yàn)的方法、目的和要求,若運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、頭昏、頭暈等,立即停止試驗(yàn)。試驗(yàn)中給與受試者適當(dāng)鼓勵,試驗(yàn)前后做12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料用(x-±s)表示,用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 32例患者治療6個月、12個月后臨床療效的影響,詳見表1。

表1 患者治療6個月、12個月后的臨床療效［n(%),%］

2.2 32例患者治療前及治療6個月、12個月后對6 min步行試驗(yàn)(單位：m)的影響,詳見表2。

表2 患者治療前、治療6個月后、治療12個月后6 min步行試驗(yàn)(x-±s)

2.3 32例患者治療前及治療6個月、12個月后對血壓(mmHg)、心率(次/min)的影響,詳見表3。

表3 患者治療前、治療6個月及治療12個月后對血壓和心率的影響(x-±s)

2.4 32例患者治療前及治療6個月、12個月后超聲心動圖左室結(jié)構(gòu)(LVDD單位：mm)及心功能(LVEF單位：%)與NT-proBNP(pg/ml)指標(biāo)比較,詳見表4。

表4 治療不同階段LVDD、LVEF、NT-proBNP指標(biāo)的比較(x-±s)

2.5 不良反應(yīng) 治療6個月內(nèi)出現(xiàn)血鉀降低2例,血尿酸升高1例,口渴口干2例,治療12月內(nèi),出現(xiàn)血鉀減低2例,血尿酸升高1例,口渴口干1例,輕度低鈉低氯1例,分別給予對癥處理后,癥狀消失,電解質(zhì)恢復(fù)正常。

3 討論

目前治療CHF以洋地黃、利尿劑、硝酸酯類、ACEI或ARB類,β受體阻滯劑等為主的基礎(chǔ)治療發(fā)揮了重要作用［5］,改善臨床癥狀,療效,一定程度上減少了患者的住院率與死亡率。傳統(tǒng)的袢利尿劑呋塞米,長期使用后,易產(chǎn)生療效降低、利尿劑抵抗及水電解質(zhì)平衡紊亂,限制了其在臨床的應(yīng)用。TORIC研究［6］顯示：應(yīng)用托拉塞米的CHF患者較應(yīng)用呋塞米的患者有更低的病死率,生存質(zhì)量高于使用呋塞米的CHF患者［7］。托拉塞米利尿作用強(qiáng),作用時間長,生物利用度高,故低劑量即可發(fā)揮大劑量呋塞米的作用。與大量的文獻(xiàn)報道一致,本研究利尿劑托拉塞米序貫治療慢性心力衰竭,心功能得到了很大程度的改善,6個月與12個月的總有效率高達(dá)93.65%和96.88%,LVDD縮小,減低NT-proBNP,增加LVEF,增加了運(yùn)動耐量,延長了6 min步行試驗(yàn)距離,在一定程度上減慢心率,降低血壓,從而減少了心肌耗氧量；而且對電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血脂無嚴(yán)重影響,未出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重心動過緩；長期接受利尿劑治療,不良反應(yīng)發(fā)生率并未明顯增加,患者耐受性良好,獲益更明顯。值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

［1］ 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013: 170.

［2］ Veeraveedu PT,Watanabe K,Ma M,et al.Torasemide,a long-acting loop diuretic,reduces the progression of myocarditis to dilated cardiomyopathy.Eur J Pharmacol,2008(581):121-131.

［3］ 李劍,李勇.新型袢利尿劑托拉塞米治療心衰進(jìn)展.藥學(xué)與臨床研究,2007,15(4):267-269.

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:83-84.

［5］ 劉斌.曲美他嗪聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療慢性心力衰竭合并頻發(fā)室早.實(shí)用藥物與臨床,2011,14(2):164-165.

［6］ Cosin J,Diez J.Torasemide in chronic heart failure:Result of theTORIC study.Eur J Heart Fail,2002,4(4):507-513.

［7］ Karin M,Giancesare G,Jaquet F,et al.Torasemide vs.furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA ⅡtoⅣ-efficacy and quality of life.Eur J Heart Fail,2003,5(6):793-801.

450000 鄭州市第十人民醫(yī)院內(nèi)一科