李奎春

中藥注射劑不良反應(yīng)及臨床干預(yù)

李奎春

隨著中藥注射劑在臨床上大量應(yīng)用, 取得了顯著的療效, 但所出現(xiàn)的種種藥品不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生率較高。權(quán)威的不良反應(yīng)報(bào)道, 中藥不良反應(yīng)比例最高、程度最嚴(yán)重的是中藥注射劑。而臨床干預(yù)可以使得中藥注射劑在應(yīng)用的時(shí)候更加安全及合理, 提高醫(yī)療效果及質(zhì)量。

中藥注射劑；臨床干預(yù)；藥品不良反應(yīng)

中藥注射劑是指從中藥和天然藥物中提取的有效成分制成的可供注入人體內(nèi)的無菌溶液, 包括靜脈注射、靜脈滴注、肌內(nèi)和穴位使用的滅菌溶液或混懸液、乳狀液以及供臨床使用前配置成溶液的無菌粉末或濃溶液等注入人體的制劑。隨著制藥工藝的發(fā)展, 離子交換、溶酶提取、薄膜揮發(fā)、減壓濃縮等中藥新工藝與新技術(shù)應(yīng)用到中藥注射劑的生產(chǎn),顯著提高了中藥注射劑的質(zhì)量, 使得中藥注射液的質(zhì)量更穩(wěn)定, 療效更確切［1］。

然而, 近年來中藥注射劑的安全性與有效性問題受到極大的關(guān)注［2］, 原因在于多個(gè)品種的中藥注射劑因嚴(yán)重不良事件或存在嚴(yán)重ADR被暫停使用, 中藥注射劑的臨床使用受到了一定的負(fù)面影響。

中藥注射劑因?yàn)榛瘜W(xué)成分極其復(fù)雜與溶媒配伍后所產(chǎn)生的物理或化學(xué)反應(yīng)均可影響藥物的穩(wěn)定性, 溶液配制過程的環(huán)境、時(shí)間、大幅振動(dòng)、抽注等可導(dǎo)致的藥物穩(wěn)定性發(fā)生改變［3］。目前的技術(shù)和質(zhì)量控制指標(biāo)還不夠完善, 加之醫(yī)護(hù)人員、患者用藥等多種因素影響, 導(dǎo)致ADR的增加。文獻(xiàn)報(bào)道由中藥注射劑引發(fā)的ADR占中藥全部ADR的首位［4,5］。目前, 中藥注射劑ADR報(bào)告的數(shù)僅僅次于抗生素, 提高中藥注射劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn), 進(jìn)行藥品上市后的再評價(jià)勢在必行。

1 引起中藥注射劑ADR的因素

中藥注射劑化學(xué)成分復(fù)雜, 穩(wěn)定性受多種因素影響, 內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定導(dǎo)致療效不穩(wěn)定并影響安全性。藥材質(zhì)量不穩(wěn)定導(dǎo)致批間差異。工藝條件不一致導(dǎo)致同品種不同廠家不良反應(yīng)差異, 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不能保證質(zhì)量, 配伍不當(dāng)引起藥品變質(zhì)。中藥注射劑ADR的起因是多方面的。

1.1 藥物因素

1.1.1 與中藥藥材的質(zhì)量有關(guān) 中藥材所含成分受種植產(chǎn)地、氣候、采收季節(jié)等條件的影響可能有較大差異。中藥材質(zhì)量的不穩(wěn)定造成不同批次的中藥注射劑的質(zhì)量差異, 直接影響注射劑質(zhì)量。

1.1.2 與自身成份有關(guān) 中藥注射劑多為復(fù)方制劑, 成分較為復(fù)雜, 含有鞣質(zhì)、多糖、動(dòng)物蛋白等致敏物質(zhì), 容易引起人體的過敏反應(yīng)。某些中藥如清開靈、雙黃連、魚腥草等含有含量較高的綠原酸, 研究認(rèn)為綠原酸是半抗原物質(zhì), 與人類血清蛋白結(jié)合后有致敏性。某些中藥成分如鹿茸、水牛角等含有異形蛋白, 會(huì)激發(fā)人體某些敏感抗體, 容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)［6,7］。

1.2 使用環(huán)節(jié)的因素

1.2.1 合并用藥忽略配伍禁忌 某些藥物與中藥注射劑配伍后會(huì)引起變色、沉淀、渾濁、沉淀等現(xiàn)象。張春英等［7］報(bào)道,刺五加注射液與雙嘧達(dá)莫、維拉帕米注射液配伍后有沉淀產(chǎn)生。程振宇等［8］報(bào)道, 雙黃連與氨基糖苷類抗生素、慶大霉素等按常規(guī)劑量配伍立即產(chǎn)生沉淀, 柴胡和板藍(lán)根注射液混合肌內(nèi)注射易引起過敏反應(yīng)。臨床使用中如果不注意中藥注射劑與其他藥物的配伍禁忌, 容易引起ADR。

1.2.2 與給藥劑量相關(guān) 中藥注射劑引發(fā)ADR以過敏反應(yīng)為主, 雖然給藥劑量對過敏反應(yīng)的發(fā)生影響不大, 但藥物引起的血細(xì)胞破壞、內(nèi)生致熱源釋放以及抗體滴度變化等與血藥物濃度關(guān)系密切。因此, 中藥注射劑ADR引發(fā)的原因之一可能是給藥劑量過大引起的。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)個(gè)體差異調(diào)節(jié)給藥劑量。

1.2.3 溶媒配伍不當(dāng) 溶媒使用不當(dāng)會(huì)使藥物與溶媒混合后容易引起藥液的pH值、色澤、沉淀等發(fā)生變化, 影響療效,甚至毒性增加, 從而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生［9］。馬冬雪等［10］報(bào)道, 燈盞細(xì)辛注射液在酸性條件下, 其酚酸類成分可能會(huì)游離析出, 故不能配用葡萄糖注射液, 必須用氯化鈉注射液稀釋。齊菲等［11］報(bào)道, 復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液、復(fù)方乳酸鈉注射液與清開靈注射液混合后出現(xiàn)淡黃色渾濁, 不可同時(shí)使用。

1.2.4 與給藥速度有關(guān) 輸液速度應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì), 治療需要以及個(gè)人體質(zhì)進(jìn)行調(diào)整。據(jù)孫玉剛等［4］報(bào)道在69例使用中藥注射劑產(chǎn)生不良反應(yīng)的患者中, 因輸液速度不當(dāng)導(dǎo)致的占了37.5%。

1.2.5 與儲(chǔ)存環(huán)境有關(guān) 某些中藥注射劑在貯藏時(shí)中會(huì)產(chǎn)生沉淀、混濁現(xiàn)象, 性質(zhì)不穩(wěn)定。醫(yī)護(hù)人員在使用時(shí), 如不注意, 極易引起ADR。

2 對中藥注射劑的干預(yù)措施

衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2008］71號)中指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對中藥注射劑臨床使用的管理。要求醫(yī)護(hù)人員按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》, 嚴(yán)格按照藥品說明書使用, 嚴(yán)格掌握功能主治和禁忌證；加強(qiáng)用藥監(jiān)測,醫(yī)護(hù)人員使用中藥注射劑前, 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對制度, 發(fā)現(xiàn)異常, 立即停止使用, 并按規(guī)定報(bào)告；臨床藥師要加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用的指導(dǎo), 確保用藥安全。

張士勇等［12］認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定一些干預(yù)措施, 減少因應(yīng)用不當(dāng)而導(dǎo)致的中藥注射劑不良反應(yīng), 提高療效, 并做好宣傳教育、培訓(xùn)工作、監(jiān)督檢查工作, 定期檢查處方,檢查和分析中藥注射劑使用情況是否合理, 發(fā)現(xiàn)不合理使用的問題及時(shí)協(xié)調(diào)溝通。

3 對中藥注射劑的干預(yù)效果

許多相關(guān)研究顯示對中藥注射劑進(jìn)行綜合干預(yù)能明顯降低中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生率。臨床干預(yù)可以使得中藥注射劑在應(yīng)用的時(shí)候更加安全及合理, 提高醫(yī)療效果及質(zhì)量。

從黃勇斌等［15］的研究來看, 干預(yù)前活血類中藥注射劑的不合理使用率較高, 通過3次干預(yù)后, 適應(yīng)證不合理率由干預(yù)前的20.7%降至3次干預(yù)后的6.2%；藥物配伍不合理率由干預(yù)前的10%降至3次干預(yù)后的2.8%；滴注速度不合理率由干預(yù)前的21.9% 降至3次干預(yù)后的6.7%；過度用藥率由3.3%下降至2.6%。干預(yù)效果顯著。

劉芳等［13］的調(diào)查研究表明, 通過對配液時(shí)間、用量用法、適應(yīng)證和聯(lián)合用藥4個(gè)因素進(jìn)行干預(yù)后, 中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生率大大降低, 干預(yù)有效。臨床藥師在醫(yī)生、護(hù)士、患者之間開展中藥注射劑應(yīng)用的指導(dǎo)工作非常有意義, 對降低中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生率具有非常積極的作用。

王屏等［14］的調(diào)查研究表明經(jīng)藥師對聯(lián)合用藥、給藥劑量兩因素干預(yù)后, 干預(yù)組較非干預(yù)組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降低(P＜0.01), 日均住院費(fèi)及日均藥費(fèi)降低。采取有效可行的干預(yù)措施可減少不良反應(yīng)發(fā)生率, 降低住院費(fèi)用, 對社會(huì)、醫(yī)院和患者均有益。

朱立勤等［15］的干預(yù)調(diào)查顯示, 在采取了干預(yù)措施之后,干預(yù)組臨床上用藥的ADR發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.01),而且較為嚴(yán)重的過敏反應(yīng)的發(fā)生數(shù)量也明顯減少, 證明干預(yù)所針對的因素確實(shí)為臨床上引起ADR的因素, 而且干預(yù)措施有效, 對減少臨床上ADR的發(fā)生有利。

綜上所述, 中藥注射劑被臨床廣泛地應(yīng)用, 在起到治療作用的同時(shí), 也存在不少的安全隱患, 而臨床干預(yù)對合理使用中藥注射劑、提高臨床用藥安全具有積極的意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師開展合理使用中藥注射劑指導(dǎo)工作, 建立安全性保障, 使中藥注射劑在臨床治療中發(fā)揮越來越大的作用。

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2014-06-11］

530500 廣西上林縣人民醫(yī)院藥劑科