王穎敏 何杏輝

胃造瘺術(shù)后及并發(fā)癥的護(hù)理

王穎敏 何杏輝

目的 探討患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)后和并發(fā)癥的護(hù)理方法。方法 對16例患者胃造瘺術(shù)后及并發(fā)癥護(hù)理情況進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果 1例患者發(fā)生造瘺口感染, 3例發(fā)生腹瀉, 1例造瘺管意外脫出。結(jié)論 密切觀察病情, 規(guī)范化護(hù)理, 及時處理并發(fā)癥, 減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生, 可提高患者的營養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量, 延長患者的生存時間。

胃造瘺術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

由于顱腦外傷或腦卒中造成患者腦功能嚴(yán)重受損, 意識障礙或吞咽障礙, 無法經(jīng)口進(jìn)食, 需長期營養(yǎng)支持。長期留置胃管令患者鼻咽部不適, 容易壓迫鼻黏膜致潰瘍, 又需要定期更換, 給護(hù)理帶來諸多不便。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)是在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下經(jīng)腹部皮膚穿刺放置造瘺管以達(dá)到胃腸營養(yǎng)目的的一種有創(chuàng)操作。該操作簡便易行, 無需麻醉手術(shù), 能明顯提高患者的生活質(zhì)量, 已成為長期營養(yǎng)支持的首選方法［1,2］。但有研究顯示胃造瘺的主要輕微并發(fā)癥率為13%, 嚴(yán)重并發(fā)癥率為 8%［3］。2013年本科16例患者行胃造瘺術(shù)進(jìn)行營養(yǎng)支持, 現(xiàn)將2013年1月～2013年12月16例胃造瘺患者的護(hù)理方法及常見的并發(fā)癥處理方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例胃造瘺患者, 男14例, 女2例,年齡42～72歲, 平均年齡48歲, 其中腦梗死2例, 腦出血6例,腦外傷術(shù)后5例, 腦膜炎1例, 腦炎1例, 阿爾茨海默病1例。

1.2 方法 本組中13 例患者在本院行內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮穿刺放置胃造瘺管, 直接給予胃腸營養(yǎng)支持, 2例患者更換胃造瘺管, 1例患者在外院放置造瘺管3 d后入院。

2 結(jié)果

13例胃造瘺術(shù)均首次置管成功, 2例順利更換造瘺管。16例造瘺患者中3例出現(xiàn)不同程度的腹瀉, 1例造瘺口感染, 1例造瘺口肉芽生長, 1例造瘺管意外脫管。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理

3.1.1 管飼護(hù)理 置管后12～24 h患者生命體征平穩(wěn), 觀察造瘺口處無出血時可以開始喂食。最好是在24 h后, 第1次經(jīng)PEG管注入滅菌5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉50～100 ml,并密切觀察注入時是否順利及注入后患者的反應(yīng), 如2～3 h無自覺不適, 可再次注入, 并逐漸增加注入量。第2～3天進(jìn)食湯水、牛奶、營養(yǎng)液、米湯等, 100～200 ml/次, 4～6次/d。第4～7天進(jìn)食半流質(zhì), 150～300 ml/d。1周后注入半流質(zhì)、糊狀食物, 300～500 ml/次。喂食前應(yīng)先抽出PEG管內(nèi)殘留液體, 注食后用30 ml左右的溫水沖洗干凈。喂食速度不能太快, 患者取床頭抬高30°以上, 病情穩(wěn)定的最好采取半坐位, 注食過程中應(yīng)觀察患者有無惡心、嘔吐。食物的溫度以35～37℃為宜, 不宜過冷或過熱。

3.1.2 造瘺口護(hù)理 置管后切口皮膚一般不需縫合, 以無菌方紗加碘伏濕敷。術(shù)后靜脈注射第三代頭孢類或喹諾酮抗生素3～5 d抗感染。術(shù)后第1天觀察傷口情況并更換敷料,如無分泌物, 可隔日換藥, 直至4周形竇道, 每周換藥1～2次。如造瘺口處有出血、紅腫及周圍皮膚滲出液的感染征象, 應(yīng)每日換藥直至傷口清潔。換藥時注意動作輕柔, 避免牽拉引起疼痛。

3.1.3 管道的護(hù)理 妥善固定造瘺管, 將導(dǎo)管盤旋固定在腹壁上, 采用兩條5 cm×2 cm的3M加壓固定帶, “高舉平臺法”平行固定于管的1/3、2/3處。保持管道通暢, 避免折疊、扭曲。注入的藥物要充分研磨溶解, 每次喂食注食后用30 ml溫開水沖管, 防止堵塞。

3.2 并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.1 造瘺口感染 造瘺口感染是最常見的并發(fā)癥之一,造瘺口感染的發(fā)生率高達(dá)30%, 內(nèi)科治療大部分可以好轉(zhuǎn),僅有不到2%的患者需要外科干預(yù)［4］。多數(shù)由于營養(yǎng)液外滲殘留在造瘺口周圍, 細(xì)菌繁殖引起［5］。護(hù)士要注意患者的生命體征, 特別是體溫的變化。觀察注食時有無液體從造瘺口周圍滲出, 檢查傷口周圍有無紅腫、膿性分泌物, 保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥, 發(fā)現(xiàn)異常及時協(xié)助醫(yī)生留取分泌物做培養(yǎng)。本組1例患者行胃造瘺后4 d出現(xiàn)感染癥狀, 與患者自身抵抗力低下、合并肺部感染、吸痰使腹壓增高導(dǎo)致液體外滲有關(guān)。予以禁食、傷口引流、換藥、提拉造瘺管壓迫造瘺內(nèi)口處理后痊愈。

3.2.2 消化道癥狀 腹脹、腹瀉是最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生的原因與注食方法不當(dāng), 患者腸道菌群失調(diào)有關(guān)。本組3例腹瀉患者, 1例患者由于同時服用營養(yǎng)液佳維體和降糖藥格華止而出現(xiàn)腹瀉, 改用降糖藥后腹瀉消失。另2例患者由于家屬提供的湯水油膩, 每日注入的蔬菜汁太多, 而患者胃腸消化功能欠佳引起, 調(diào)整食物后無發(fā)生腹瀉。因此,胃造瘺后早期應(yīng)嚴(yán)格限定注食的量, 選用易消化吸收的食物,逐漸從營養(yǎng)素、牛奶、豆?jié){、果汁等流質(zhì)過渡到肉粥等半流質(zhì)高營養(yǎng)食物, 避免肥膩、過冷、過熱的飲食, 食物新鮮配置,放置冰箱內(nèi)保存的食物使用時應(yīng)先加熱。速度不宜過快, 有條件的使用輸液泵控制注食速度, 尤其是消化功能減退的老年人和長期使用抗生素伴菌群失調(diào)的重患者, 加強營養(yǎng)不可操之過急, 更換營養(yǎng)素時也應(yīng)逐漸適應(yīng)。如患者有腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀時, 應(yīng)適當(dāng)減少灌注量, 及時調(diào)整灌注液的配方, 同時輔助應(yīng)用促進(jìn)消化或增強胃腸動力的藥物。

3.2.3 肉芽組織增生 由胃內(nèi)容物從造瘺口滲出, 長期刺激造瘺口所致［6］。本組有1例患者出現(xiàn)肉芽組織增生, 與其造瘺口徑大, 注食時營養(yǎng)液滲出有關(guān)。增生的肉芽組織用消毒剪刀剪除后按壓止血后痊愈。造瘺管必須固定牢固, 避免過度牽拉刺激管周組織。經(jīng)胃造瘺管緩慢注入食物, 每次量不超過150 ml, 注食后用棉簽清潔造瘺口周圍, 保持造瘺口清潔干燥, 輔以右側(cè)半臥位, 之后無再出現(xiàn)肉芽增生。

3.2.4 堵管 堵管的原因主要是灌注的食物或者藥物顆粒太大, 注食后沖洗不徹底也會逐漸阻塞管腔, 本組病例無發(fā)生堵管現(xiàn)象。因此, 注食注藥應(yīng)磨碎并溶解, 要告訴照顧者家庭護(hù)理時配置營養(yǎng)液的主意事項。護(hù)士每次喂藥或食物之后都要用溫水沖洗干凈, 如果已經(jīng)阻塞, 可用注食器反復(fù)抽吸和溫水沖管直至疏通。

3.2.5 脫管 脫管發(fā)生率1.6%～4.4%［7］。本組1例昏迷患者在本院置管40 d后再次入院當(dāng)天發(fā)生脫管, 原因是患者家屬為其翻身時不慎將管端卡在床邊的縫隙, 變換體位時拽出。因患者已形成瘺道, 將造瘺管消毒后重新置入, 注氣后拉緊造瘺管并固定。如1周內(nèi)脫落, 應(yīng)盡快與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系重新置管。脫管主要與固定不牢、氣囊漏氣有關(guān), 護(hù)士要指導(dǎo)家屬正確的護(hù)理造瘺管, 管子外露長度要適當(dāng), 避免體位轉(zhuǎn)移時牽拉?；颊叱鲈汉蠹覍侔凑蔗t(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)安全地為患者進(jìn)行護(hù)理。

3.2.6 誤吸 誤吸也是常見的并發(fā)在癥之一。由于注食過多、胃潴留、注食后翻身、吸痰等刺激容易造成胃內(nèi)容物的反流。護(hù)士注食前要評估患者的消化功能、進(jìn)食量, 進(jìn)行翻身扣背、徹底吸痰。抽取胃內(nèi)容物殘余量＞150 ml時, 應(yīng)暫停輸入2 h［8］。注食后1 h內(nèi)保持頭部抬高30°以上的半臥位促進(jìn)食物的蠕動, 不搬動患者, 盡量不吸痰。

4 小結(jié)

胃造瘺對吞咽障礙而胃腸功能正常的昏迷患者提供了一種有效的營養(yǎng)支持方法, 其操作簡便, 創(chuàng)傷小, 保持了胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能完好, 符合正常的生理特點。能促進(jìn)消化道功能恢復(fù), 提高腸黏膜微絨毛功能, 增強腸道及肝臟血流量,保護(hù)胃腸黏膜屏障, 防止腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的功效,減少代謝合并癥, 從而達(dá)到改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的目的［9］。隨著胃造瘺的應(yīng)用病例不斷增多, 造瘺后的并發(fā)癥也相應(yīng)增加,只有嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后護(hù)理常規(guī), 密切觀察病情, 有效預(yù)防并發(fā)癥, 才能促進(jìn)患者康復(fù), 提高生活質(zhì)量。

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2014-07-10］

510120 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)科