曾華北 申文

左旋布比卡因和甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛臨床對(duì)比研究

曾華北 申文

目的 比較0.075%左旋布比卡因和0.075%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 足月妊娠要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦80例, 隨機(jī)分為A、B兩組, 每組40例, 鎮(zhèn)痛藥配方為：A組0.075%左旋布比卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml, B組0.075%甲磺酸羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ ml。在宮口開(kāi)至2～3 cm時(shí)開(kāi)始行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。觀察兩組鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組新生兒Apgar評(píng)分, 產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 低濃度左旋布比卡因與甲磺酸羅哌卡因復(fù)合小劑量的舒芬太尼可安全有效地用于分娩鎮(zhèn)痛。

分娩鎮(zhèn)痛；左旋布比卡因；甲磺酸羅哌卡因；舒芬太尼

理想的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)產(chǎn)婦及胎兒副作用小；②藥物起效快, 作用可靠, 便于給藥；③避免運(yùn)動(dòng)阻滯, 不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；④產(chǎn)婦清醒, 能配合分娩過(guò)程；⑤能滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛要求。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有起效快, 神經(jīng)阻滯完善, 可持續(xù)給藥等優(yōu)點(diǎn)。舒芬太尼是一種強(qiáng)效μ受體激動(dòng)藥, 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛有一定優(yōu)勢(shì)［1］。目前有關(guān)硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦、胎兒、新生兒影響的報(bào)道很多,但本研究選擇0.075%左旋布比卡因和0.075%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛, 觀察其臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇健康足月、單胎、頭位的初產(chǎn)婦80例, ASA 疼痛評(píng)分Ⅰ或Ⅱ級(jí), 年齡22～35歲, 身高155～171 cm,體重56～72 kg, 產(chǎn)前檢查無(wú)陰道分娩禁忌、估計(jì)可從陰道分娩, 無(wú)椎管內(nèi)阻滯禁忌證, 自愿接受分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū), 無(wú)產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥或藥物過(guò)敏史, 無(wú)心肺、肝腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。產(chǎn)婦隨機(jī)分為A、B兩組, 每組40例。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、孕期、宮口擴(kuò)張程度等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 于宮口開(kāi)至2～3 cm時(shí), 開(kāi)放靜脈通路；常規(guī)行L2～3/3～4硬膜外穿刺, 成功后向頭端置管3 cm, 向?qū)Ч軆?nèi)注入1%利多卡因4 ml, 無(wú)全脊麻反應(yīng)且麻醉平面低于T10。A組注入0.075%鹽酸左旋布比卡因負(fù)荷劑量6 ml, B組注入0.075%甲磺酸羅哌卡因負(fù)荷劑量6 ml, 硬膜外導(dǎo)管接電子鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛液配方, A組0.075%左旋布比卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml, B組0.075%甲磺酸羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml, 給藥速度6 ml/h, 自控量5 ml, 鎖定時(shí)間為15 min。常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽合度(SpO2)和胎心監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最高運(yùn)動(dòng)阻滯平面、運(yùn)動(dòng)阻滯(Bromage)評(píng)分；記錄鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛后5、10、15、30 min、宮口開(kāi)至7～8 cm、宮口開(kāi)全時(shí)的VAS疼痛評(píng)分(0分, 無(wú)痛；10分,無(wú)法忍受的劇烈疼痛)和SBP、HR；采用改良Bromage評(píng)分評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯程度(0分,髖膝踝關(guān)節(jié)均能運(yùn)動(dòng)；1分, 髖不能運(yùn)動(dòng), 但膝踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)；2分, 髖膝均不能運(yùn)動(dòng), 但踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)；3分, 髖膝踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng))。記錄兩組新生兒娩出后1、5 min的Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件作統(tǒng)計(jì)分析。組間比較采用(two-way ANOVA)兩兩比較采用q檢驗(yàn), 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

產(chǎn)程中兩組產(chǎn)婦的生命體征均較為平穩(wěn), SpO2均達(dá)到95%以上。兩組新生兒Apgar評(píng)分在出生后1 min時(shí)均在8分以上, 出生后5 min均在10分, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。兩組產(chǎn)婦感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最高運(yùn)動(dòng)阻滯平面、達(dá)到最高平面的時(shí)間、Bromage評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見(jiàn)表2。兩種產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見(jiàn)表3。

表1 兩組新生兒Apgar評(píng)分( x-±s, 分)

表2 兩組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分的比較( x-±s)

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較( x-±s)

3 討論

分娩早期可靠的鎮(zhèn)痛可使母體兒茶酚胺分泌顯著減少,子宮收縮活動(dòng)增強(qiáng), 并改善子宮血流的活性, 有利于產(chǎn)程進(jìn)展。理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備的特征：對(duì)母嬰影響小, 易于給藥, 起效快, 作用可靠, 滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要, 不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng), 產(chǎn)婦清醒可參加分娩過(guò)程［2］。

左旋布比卡因是在長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥布比卡因的消旋混合物中單獨(dú)提取制成的新型局麻藥, 沒(méi)有了R(+)型鏡像體,相比布比卡因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性均大大降低。大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示, 濃度≤0.15%的左旋布比卡因可以使感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離, 這樣可使產(chǎn)婦在只阻滯感覺(jué)神經(jīng)而無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的情況下, 不影響產(chǎn)婦的用力, 從而實(shí)現(xiàn)整個(gè)分娩過(guò)程的順利完成。

羅哌卡因是新近開(kāi)發(fā)的一種長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥。羅哌卡因優(yōu)于布比卡因之處, 在于哌啶環(huán)叔氮原子上的丁基被丙基所取代, 而且羅哌卡因是單一對(duì)映體, 即左旋立體異構(gòu)體。它的優(yōu)點(diǎn)是阻斷痛覺(jué)的作用較強(qiáng)而對(duì)運(yùn)動(dòng)的作用較弱, 作用時(shí)間短, 可以達(dá)到“行走鎮(zhèn)痛”的效果。同時(shí)它對(duì)子宮和胎盤(pán)的血流幾乎無(wú)影響, 故適用于產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效 μ受體激動(dòng)藥, 用于分娩鎮(zhèn)痛有一定優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道：0.5、0.75 μg/ml的舒芬太尼混合低劑量局麻藥硬膜外阻滯可在取得滿意的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減輕瘙癢、嘔吐等不良反應(yīng)。文獻(xiàn)同時(shí)證實(shí)＞1 μg/ml的舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)胎心率和胎兒呼吸有抑制作用, 但0.5 μg/ml的舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛較為安全。

上述藥物易透過(guò)胎盤(pán), 由于與胎兒血漿蛋白結(jié)合程度低,對(duì)胎兒沒(méi)有明顯影響。Rogers等［3］發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛能降低母體血液中兒茶酚胺水平, 改善子宮血流和收縮力；防止產(chǎn)程中過(guò)度換氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒、氧合血紅蛋白離解曲線左移, 給胎兒釋放氧減少；防止產(chǎn)婦宮縮疼痛屏氣導(dǎo)致母兒低氧；縮短產(chǎn)程、降低酸中毒的發(fā)生率。本研究認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及胎兒是安全可靠的。

綜上所述, 0.075%左旋布比卡因或0.075%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛, 均可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果, 可明顯抑制疼痛引起的不良反應(yīng), 減輕產(chǎn)婦的痛苦,提高產(chǎn)婦的滿意度, 同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的安全不構(gòu)成威脅。

［1］ 曲元, 吳新民, 趙國(guó)立, 等.規(guī)模化分娩鎮(zhèn)痛的可行性.中華麻醉學(xué)雜志, 2003(23):268-271.

［2］ 劉楠, 聞良真.分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇及應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2005, 5(21):272-274.

［3］ Rogers, Kehl F, Erfkamp S.Respiratory arrest during caesarean section after intrathecal administration of sufentanil in combination with 0.1% bupivacaine 10ml.Anaesth Intensive Care, 2002(30): 698-699.

2014-07-21］

223800 江蘇省宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科(曾華北)；徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科(申文)通訊作者：申文