范忠曉 徐朝焰

玻璃酸鈉和益賽普關(guān)節(jié)腔注射治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床報道

范忠曉 徐朝焰

目的 探討聯(lián)合使用玻璃酸鈉和益賽普關(guān)節(jié)腔注射治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效。方法 64例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組：聯(lián)合組30例, 采用玻璃酸鈉2 ml和益賽普25 mg進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,以后單獨(dú)皮下注射益賽普；對照組34例, 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入益賽普, 以后單獨(dú)皮下注射益賽普。結(jié)果 兩組患者隨訪6個月, 聯(lián)合組總有效率為93.3%, 對照組總有效率為73.5%, 兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 玻璃酸鈉和益賽普聯(lián)用與單用益賽普治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎均有療效, 但前者療效更佳。

玻璃酸鈉；益賽普；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性侵蝕性關(guān)節(jié)炎及晨僵, 部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。本病的基本病理特征是淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤引起的滑膜炎和血管炎。RA 病程遷延, 如不及時給予治療, 最終會導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)的強(qiáng)直、畸形和功能喪失, 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。因而, 早期診斷、早期治療尤為重要, 規(guī)范化的治療可使絕大部分患者的病情得到緩解。目前對RA關(guān)節(jié)病變的治療尚缺乏有效手段,通常使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和抗風(fēng)濕藥(DMARDs),但全身用藥對關(guān)節(jié)局部炎癥起效較慢, 而關(guān)節(jié)腔內(nèi)益賽普治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎起效快, 副作用少, 為多數(shù)學(xué)者所肯定。玻璃酸鈉對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較好療效, 但是國內(nèi)目前報道較少,故本文對30例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用玻璃酸鈉聯(lián)合益賽普關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療, 療效滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院64 例RA 患者, 均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)或ACREULAR2010年的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為聯(lián)合組和對照組：聯(lián)合組30例中, 男10 例, 女20例；年齡25～65歲, 平均年齡(42.3±6.4)歲, 病程8個月～15年, 平均病程(3.5±1.8)年；對照組34例中, 男15例, 女29例, 年齡30～70 歲, 平均年齡(44.9±5.4)歲, 病程6個月～10 年, 平均病程(3.8±2.3)年。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 患者取仰臥位, 穿刺部位常規(guī)消毒, 2%利多卡因局部麻醉, 若有積液則先抽出積液, 然后注射藥物。聯(lián)合組注射玻璃酸鈉(上海昊海生物科技股份限公司)2 ml聯(lián)合益賽普(注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白, 上海中信國分健藥業(yè)股份有限公司)25 mg, 將益賽普25 mg稀釋至1 ml行關(guān)節(jié)腔注射, 退出注射針頭后, 伸膝關(guān)節(jié)10 余次, 5周后單獨(dú)皮下注射益賽普。對照組單獨(dú)用益賽普, 每周1 次, 5周后單獨(dú)皮下注射益賽普連續(xù)3個月。治療期間原使用的慢作用抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥或小劑量糖皮質(zhì)激素維持不變。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前、治療后及治療結(jié)束后6個月臨床癥狀, 包括關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、晨僵、行走情況；上、下樓情況；X線關(guān)節(jié)間隙變化情況；按病情嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重, 分別記為0、2、4、6 分。

1.4 療效評價 根據(jù)患膝評分, 計算改善程度。改善程度=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：改善程度≥70%；有效：改善程度＞30%且＜70%；無效：改善程度≤30%?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示, 采用t檢驗；兩樣本比較采用U檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療6個月后, 兩組患者癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn), 臨床評分明顯改善, 停藥后3 個月, 仍處于低水平(P＜0.01), 聯(lián)合組治療后各項指標(biāo)改善值明顯優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。聯(lián)合組總有效率為93.3%, 對照組總有效率為73.5%, 兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表2。2例患者注射玻璃酸鈉后感局部疼痛, 2～3 d 后自行消退。

表1 兩組治療前后臨床評分的比較( x-±s, 分)

表2 兩組治療效果的比較［n (%)］

3 討論

RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。30%和70%的患者分別在發(fā)病的1年和2 年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的侵蝕［2］。我國患病率為0.32%～0.36%, 是造成我國人群勞動力喪失和致殘的主要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)在受累關(guān)節(jié)中滑膜組織增生、血管翳和肉芽組織形成是RA在關(guān)節(jié)方面具有特異性的病理改變。國外研究指出, TNF-α抑制劑能有效降低急性期炎癥蛋白水平, 抑制炎癥細(xì)胞向關(guān)節(jié)炎癥部位趨化聚集［3］。其中TNF-α是RA中重要的導(dǎo)致炎癥的細(xì)胞因子, 可在RA的關(guān)節(jié)滑液和血清中檢出, 刺激人的滑膜細(xì)胞和表皮成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原和前列腺素E2(PGE2)誘導(dǎo)骨吸收, 在體外抑制骨的形成, 促進(jìn)蛋白多糖的吸收和抑制軟骨抑制物內(nèi)的生物合成, 從而導(dǎo)致骨和軟骨的破壞。而益賽普是一種人鼠嵌合的抗TNF-α同型鏈單克隆抗體, 其可變區(qū)為小鼠蛋白, 恒定區(qū)則為人的蛋白序列［4］。益賽普通過與可溶性和轉(zhuǎn)膜TNF-α相結(jié)合, 阻止TNF-α與細(xì)胞表面TNF-α受體的結(jié)合而發(fā)揮其抗TNF-α的生物學(xué)作用, 并誘導(dǎo)分泌TNF-α的免疫細(xì)胞凋亡［5］。益賽普通過全新的靶向治療, 阻斷RA發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 其作用機(jī)制為競爭性和血液中的TNF結(jié)合, 阻斷它和細(xì)胞表面TNF受體結(jié)合,迅速起效, 降低TNF的活性, 能有效降低急性期炎癥蛋白水平, 抑制炎癥細(xì)胞向關(guān)節(jié)炎癥部位趨化聚集, 與抑制炎癥介質(zhì)釋放有關(guān), 還可延緩并抑制肉芽形成, 減少滲出, 減輕關(guān)節(jié)粘連, 使關(guān)節(jié)腔內(nèi)自身內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)逐步得到修復(fù), 建立新的平衡機(jī)制, 從而使關(guān)節(jié)自身功能也得到改善和加強(qiáng),從而發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎和防止骨破壞的作用, 明顯改善關(guān)節(jié)功能, 提高患者的生活質(zhì)量, 并且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

RA的治療以減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀, 控制病情進(jìn)展,促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù), 改善關(guān)節(jié)功能為主要目標(biāo)。國內(nèi)廣泛應(yīng)用玻璃酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎, 取得了良好的效果, 而用于RA 治療的報道不多, 但均顯示了較好的近期療效。玻璃酸鈉是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基葡萄糖組成的雙糖單位聚合而成, 由關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜B細(xì)胞分泌, 是關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)的主要成分,注入玻璃酸鈉補(bǔ)充的外源性的有效成分, 使得關(guān)節(jié)滑膜表面覆蓋了大量的玻璃酸鈉保護(hù)膜, 可明顯減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液量,提高關(guān)節(jié)滑液的黏滯度, 降低關(guān)節(jié)滑液中炎癥遞質(zhì)(硫酸軟骨素-4、硫酸軟骨素-6 和前列腺素E2)濃度, 減輕關(guān)節(jié)炎癥,并有刺激自身滑膜組織產(chǎn)生大量的玻璃酸鈉, 和RA的治療原則是相符合的。益賽普與玻璃酸鈉分別通過各自機(jī)制治療RA, 具有協(xié)同性、互補(bǔ)性, 且無明顯副作用, 極大的提高了RA的治療效果。

本組研究結(jié)果顯示：治療后5周, 兩組患者的癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn), 臨床評分明顯降低, 停藥后3 個月, 仍處于低水平。聯(lián)合組總有效率(93.3%)高于對照組(73.5%), 治療后各項指標(biāo)改善值明顯優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。使用玻璃酸鈉聯(lián)合益賽普關(guān)節(jié)腔注射治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎, 取得滿意療效。但由于本文樣本量較少, 隨訪時間短, 其遠(yuǎn)期療效還需長期大樣本的隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

［1］ Turesson C, O'Fallon WM, Crowson CS, et al.Occurrence of extraarticular disease manifestation is associated with excess mortality in a community based cohort of patients with rheumatoid arthritis.J Rheumatol, 2002, 29(1):62-67.

［2］ vander Heijde DM.Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis.Br J Rheumatol, 1995, 34(2):74-78.

［3］ 范秀珍.內(nèi)科護(hù)理.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:199.

［4］ 鄧小虎, 黃烽.益賽普治療炎性關(guān)節(jié)病的研究進(jìn)展.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測, 2006, 3(6):10-14.

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2014-07-15］

365100 福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科