雷莉

急性心肌梗死不典型心電圖的臨床分析

雷莉

目的 研究急性心肌梗死(AMI)不典型心電圖的主要表現(xiàn)及特點(diǎn)。方法 38例AMI患者的不典型心電圖, 分析其表現(xiàn)及原因。結(jié)果 AMI的不典型心電圖主要表現(xiàn)為持續(xù)且顯著地ST段壓低、T波倒置或高聳、R波逆遞增或遞增不良、束支傳導(dǎo)阻滯、U波倒置等。結(jié)論 不典型心電圖的AMI患者診斷應(yīng)以動(dòng)態(tài)的心電圖變化、臨床癥狀和心肌酶改變綜合判定。

急性心肌梗死；不典型心電圖

心電圖是診斷和觀察急性心肌梗死(AMI)的主要手段,其典型表現(xiàn)為損傷型ST段抬高及對(duì)應(yīng)性ST段壓低、壞死型Q波、缺血性T波, 但并非所有的AMI患者均有明顯的心電圖表現(xiàn), 因此, 分析AMI患者的不典型心電圖的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)對(duì)提高AMI的診斷準(zhǔn)確率及有效預(yù)后具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年3月～2013年12月期間收治的38例心電圖不典型AMI患者, 男22例, 女16例, 年齡48～76歲, 平均年齡(60.3±3.9)歲, 入院時(shí)病程1.5～24 h, 平均病程(10.6±2.6)h, 臨床癥狀表現(xiàn)為上腹疼痛或不適、牙痛、出汗、腹部緊縮、乏力等, 梗死部位：前壁15例, 前間壁9例, 廣泛性前壁7例, 后壁7例。

1.2 心電圖監(jiān)測(cè) 所有患者均行光電12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行觀察和記錄, 并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分析心電圖表現(xiàn)。

2 結(jié)果

38例AMI不典型心電圖原因主要為非ST段抬高型心肌梗死、同部位多次心肌梗死、心肌梗死早期、心肌梗死合并束支阻滯、小面積心肌梗死、后壁心肌梗死、記錄導(dǎo)聯(lián)不全面、U波改變。心電圖不典型改變表現(xiàn)為：持續(xù)且顯著地ST段壓低、T波倒置或高聳、R波逆遞增或遞增不良、束支傳導(dǎo)阻滯、U波倒置等, 具體見表1。

表1 38例AMI的不典型心電圖表現(xiàn)

3 討論

心電圖檢查對(duì)診斷和治療心肌梗死有非常重要的作用,典型的AMI心電圖表現(xiàn)非常容易識(shí)別, AMI的診斷準(zhǔn)確率比較高, 但如本文研究結(jié)果可知, 部分表現(xiàn)不典型的AMI心電圖主要如下。

3.1 T波倒置及ST段壓低 本文研究結(jié)果可知, AMI不典型表現(xiàn)中, 非ST段抬高型所占比例超過1/3, 表現(xiàn)為明顯且持久的廣泛性T波倒置及ST段壓低, 并呈規(guī)律性改變, R波較之前明顯降低是重要的診斷依據(jù)。本組中, 13例患者有此明顯表現(xiàn)。有研究指出, 僅胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置患者行冠狀造影時(shí)多提示3支血管病變, 其原因可能是多發(fā)性梗死部位及大小相近, 所產(chǎn)生的異常向量相互抵消導(dǎo)致心電圖表現(xiàn)不典型［1］。

3.2 ST-T呈寬大直立型高聳波 AMI的迅速變化會(huì)使細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量外排進(jìn)而導(dǎo)致短暫細(xì)胞外高鉀, 此種情況集中表現(xiàn)在V1～V3, 如果癥狀不典型的話同樣會(huì)導(dǎo)致誤診, 本組資料中, 7例前間壁AMI經(jīng)過ST-T動(dòng)態(tài)變化及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而診斷。

3.3 R波遞增不良或逆遞增 正常的R波振幅是V1～V4遞增, 當(dāng)這種遞增消失或逆遞增時(shí)即提示心肌梗死。心肌梗死面積越小, 梗死厚度不足左室壁的1/2時(shí)表示不典型QRS改變, 本文中有10例患者有此表現(xiàn), 通過病情觀察發(fā)現(xiàn)部分患者再梗死, 表現(xiàn)為R波的遞增規(guī)律破壞及Q波加寬加深, 并伴隨ST-T改變。局限性高側(cè)壁心肌梗死時(shí)aVL、Ⅰ不出現(xiàn)Q波。

3.4 心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯 急性心肌梗死合并右束支阻滯時(shí), 兩者均保持各自心電圖的獨(dú)立性, 互不影響。本文中6例前壁AMI合并右束支阻滯, 由于V1、V2導(dǎo)聯(lián)原發(fā)性ST-T改變被繼發(fā)性ST-T改變所抵消, 故AMI早期時(shí), ST-T改變幅度會(huì)降低, 只表現(xiàn)為R波減低及QRS波群的變化。AMI合并左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí), 右中胸或右前胸的導(dǎo)聯(lián)呈QS型或Q波, ST-T改變同樣不明顯, 表現(xiàn)為損傷型ST-T抬高, 從而掩蓋AMI的心電圖變化。

3.5 U波改變 本文出現(xiàn)5例U波改變, 而U波倒置與心肌缺血密切相關(guān), 尤其是左冠狀動(dòng)脈近端病變者。急性心肌梗死早期U波改變要早于ST-T改變, 并與ST-T改變具有相同的定位診斷意義。

綜上所述, 作者認(rèn)為, 急性心肌梗死的不典型心電圖表現(xiàn)多樣, 不能憑一次的心電圖改變而做出判斷, 而應(yīng)反復(fù)觀察和辨別心電圖變化, 通過前后對(duì)比來觀察心電圖改變, 并結(jié)合臨床表現(xiàn)、心肌酶學(xué)檢查來明確變化, 避免誤診或漏診。

［1］ 王洪秋.不典型急性心肌梗死心電圖分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2010, 7(14):522-523.

2014-07-10］

463300 河南省汝南縣第二人民醫(yī)院心電圖室