劉洪喜 胡丹

腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床觀察

劉洪喜 胡丹

目的 探討粘連性腸梗阻腹腔鏡手術(shù)治療的適應(yīng)證和手術(shù)方法。方法 回顧性分析46例腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻患者的臨床資料, 觀察手術(shù)效果。結(jié)果 46例患者中在腹腔鏡下完成手術(shù)44例(95.7%), 2例分別因腸管破裂和腹腔內(nèi)廣泛致密粘連而中轉(zhuǎn)開腹, 均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對于局部粘連及腸梗阻程度較輕的患者, 腹腔鏡腸粘連松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、再粘連發(fā)生率低等優(yōu)點。

粘連性腸梗阻；腹腔鏡手術(shù)；臨床觀察

粘連性腸梗阻不僅容易復(fù)發(fā), 而且病情變化快, 并發(fā)癥較多, 選擇合理的治療方案一直是外科醫(yī)生關(guān)注的問題。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、再粘連發(fā)生率低等優(yōu)點, 逐步成為外科治療粘連性腸梗阻的重要手段［1］, 而熟練掌握粘連性腸梗阻腹腔鏡手術(shù)治療的適應(yīng)證和手術(shù)方法對患者的預(yù)后顯得非常重要。本院2006年10月～2013年12月通過腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻46例,取得良好的療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者中男27例, 女19例, 年齡17～76歲, 平均年齡46.3歲。44例(95.7%)有腹部手術(shù)史,其中闌尾切除術(shù)11例, 消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)3例, 腸道手術(shù)9例, 胃部切除術(shù)7例, 肝臟、膽囊、膽道手術(shù)4例, 婦產(chǎn)科手術(shù)3例, 腹部外傷手術(shù)7例。初次發(fā)作8例,有2次及以上發(fā)作史者38例。就診距發(fā)病時間2～28 h。所有患者均有腹痛、腹脹癥狀, 惡心、嘔吐者32例, 肛門停止排氣、排便17 例,發(fā)熱4例。主要體征有腹部膨隆、壓痛44例, 伴有腹肌緊張6例, 有腸型及蠕動波18例, 腸鳴音亢進(jìn)31 例,腸鳴音減弱或消失8例。腹部立位平片或腹部CT檢查均見有數(shù)量不等的氣液平和程度不等的脹氣腸袢。

1.2 手術(shù)方法 選擇全身麻醉或全身麻醉加硬膜外麻醉,根據(jù)腹部疼痛部位、X線檢查情況及原切口部位、腸型位置等, 選擇在臍部周圍距原切口6～10 cm處作切口, 建立氣腹,放置第1個Trocar, 根據(jù)腹腔鏡探查評估粘連的情況及手術(shù)的難度并另選擇2～3個操作孔, 視腹腔內(nèi)粘連的具體狀況進(jìn)行銳性或鈍性分離。對出血點進(jìn)行縫扎止血, 對漿肌層有損傷的腸管用1號絲線間斷縫合修補(bǔ)。如粘連廣泛致密或腸管臟器出現(xiàn)明顯損傷, 腹腔鏡下完成手術(shù)難度較大, 應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹, 切忌強(qiáng)行分離。術(shù)畢關(guān)腹前用大量生理鹽水沖洗腹腔, 理順腸管, 用2～3支透明質(zhì)酸鈉均勻涂于腸管表面和壁層腹膜, 以防止再次粘連。

2 結(jié)果

腹腔鏡下完成粘連松解術(shù)44例, 1 例則因分離中腸管破裂而開腹, 1 例因腹腔內(nèi)廣泛粘連中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間為35～130 min, 住院時間為4～9 d。術(shù)后第1天即可下床活動, 1～3 d 胃腸功能恢復(fù)后予以進(jìn)食。全組未出現(xiàn)因手術(shù)引起的腹腔出血、腹腔內(nèi)臟器損傷、術(shù)后再梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 結(jié)合臨床經(jīng)驗, 作者將腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的適應(yīng)證歸納為：①有腹部手術(shù)史的單純性腸梗阻, 輕度腹脹, 無腹膜炎體征；②估計腹腔粘連局限, 且疼痛位置相對固定；③存在腸扭轉(zhuǎn)的可能；④雖經(jīng)保守治療腸梗阻癥狀有緩解, 但出院后仍反復(fù)出現(xiàn)梗阻癥狀；⑤腹部手術(shù)后慢性間歇性腹痛, 輕中度腹脹且腹部X線平片提示腸管輕度擴(kuò)張。如腸梗阻患者有多次腹部手術(shù)史并估計腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重、有腹腔感染, 疑有腸絞窄壞死、腸穿孔存在、腹脹嚴(yán)重、建立氣腹困難、有嚴(yán)重的心肺疾病、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸袢廣泛致密粘連等情形, 不適合腹腔鏡手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)操作要點 ①放置Trocar孔的選擇：第1個Trocar的放置非常重要, 原則上選擇在臍周距原切口6～10 cm處, 太近或太多會影響腹腔內(nèi)手術(shù)視野。其余操作孔的位置及數(shù)量應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)粘連狀況和手術(shù)需要來確定。②粘連松解和分離：遵循操作輕柔、先易后難的原則, 首先分離臟器與腹壁粘連, 為下一步腹腔內(nèi)的操作創(chuàng)造足夠的空間。③ 止血：腹腔內(nèi)壁創(chuàng)面可以電凝、壓迫止血, 腸管創(chuàng)面止血應(yīng)以壓迫、縫合止血為主, 忌用電凝。手術(shù)結(jié)束時要仔細(xì)檢查止血是否徹底。④中轉(zhuǎn)開腹：術(shù)中如發(fā)現(xiàn)粘連致密難以松解或松解過程中發(fā)生難以控制的出血、腸管嚴(yán)重撕裂傷, 以及發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤引發(fā)的腸粘連等情況時, 應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹, 要避免因僥幸心理而強(qiáng)行鏡下手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。⑤防止再粘連：腹腔內(nèi)粗糙創(chuàng)面盡可能縫合漿膜化, 將大網(wǎng)膜覆蓋在創(chuàng)面上, 減少腸管與腹壁間粘連［2］；術(shù)畢前用大量等滲溫鹽水沖洗腹腔, 以稀釋和清除腹腔壁上的纖維蛋白原和炎性介質(zhì)［3］；在腸管表面和壁層腹膜均勻涂抹透明質(zhì)酸鈉［4］；盡量不留置引流管, 避免放置引流本身導(dǎo)致的粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)；術(shù)后早期下床活動, 促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。

綜上所述, 對粘連性腸梗阻患者施行腹腔鏡下粘連松解術(shù), 鏡下探查和操作視野清晰, 腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)較輕, 再粘連發(fā)生率較開腹手術(shù)降低, 具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點, 尤其適用于局部粘連及梗阻程度較輕的患者。

［1］ Szomstein S, Lo-Menzo E, Simpfendorfer C, et al.Laparoscopie lysis of adhesions.World J Surg, 2006, 30(4):535.

［2］ 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻的手術(shù)質(zhì)量.中國實用外科雜志, 2000, 20(8):450-452.

［3］ 王永軍,段華.腹腔粘連與腹腔鏡手術(shù)治療粘連的研究現(xiàn)狀.中國微創(chuàng)外科雜志, 2011, 7(3):89-90.

［4］ 吳在德,吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:475-481.

2014-07-07］

213300 江蘇省溧陽市人民醫(yī)院燕山分院普外科