劉洪喜 胡丹

腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床觀察

劉洪喜 胡丹

目的 探討粘連性腸梗阻腹腔鏡手術治療的適應證和手術方法。方法 回顧性分析46例腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻患者的臨床資料, 觀察手術效果。結果 46例患者中在腹腔鏡下完成手術44例(95.7%), 2例分別因腸管破裂和腹腔內廣泛致密粘連而中轉開腹, 均無手術并發(fā)癥發(fā)生。結論 對于局部粘連及腸梗阻程度較輕的患者, 腹腔鏡腸粘連松解術具有創(chuàng)傷小、術后胃腸功能恢復快、再粘連發(fā)生率低等優(yōu)點。

粘連性腸梗阻；腹腔鏡手術；臨床觀察

粘連性腸梗阻不僅容易復發(fā), 而且病情變化快, 并發(fā)癥較多, 選擇合理的治療方案一直是外科醫(yī)生關注的問題。腹腔鏡腸粘連松解術因具有創(chuàng)傷小、術后胃腸功能恢復快、再粘連發(fā)生率低等優(yōu)點, 逐步成為外科治療粘連性腸梗阻的重要手段［1］, 而熟練掌握粘連性腸梗阻腹腔鏡手術治療的適應證和手術方法對患者的預后顯得非常重要。本院2006年10月～2013年12月通過腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻46例,取得良好的療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者中男27例, 女19例, 年齡17～76歲, 平均年齡46.3歲。44例(95.7%)有腹部手術史,其中闌尾切除術11例, 消化道穿孔修補術3例, 腸道手術9例, 胃部切除術7例, 肝臟、膽囊、膽道手術4例, 婦產(chǎn)科手術3例, 腹部外傷手術7例。初次發(fā)作8例,有2次及以上發(fā)作史者38例。就診距發(fā)病時間2～28 h。所有患者均有腹痛、腹脹癥狀, 惡心、嘔吐者32例, 肛門停止排氣、排便17 例,發(fā)熱4例。主要體征有腹部膨隆、壓痛44例, 伴有腹肌緊張6例, 有腸型及蠕動波18例, 腸鳴音亢進31 例,腸鳴音減弱或消失8例。腹部立位平片或腹部CT檢查均見有數(shù)量不等的氣液平和程度不等的脹氣腸袢。

1.2 手術方法 選擇全身麻醉或全身麻醉加硬膜外麻醉,根據(jù)腹部疼痛部位、X線檢查情況及原切口部位、腸型位置等, 選擇在臍部周圍距原切口6～10 cm處作切口, 建立氣腹,放置第1個Trocar, 根據(jù)腹腔鏡探查評估粘連的情況及手術的難度并另選擇2～3個操作孔, 視腹腔內粘連的具體狀況進行銳性或鈍性分離。對出血點進行縫扎止血, 對漿肌層有損傷的腸管用1號絲線間斷縫合修補。如粘連廣泛致密或腸管臟器出現(xiàn)明顯損傷, 腹腔鏡下完成手術難度較大, 應及時中轉開腹, 切忌強行分離。術畢關腹前用大量生理鹽水沖洗腹腔, 理順腸管, 用2～3支透明質酸鈉均勻涂于腸管表面和壁層腹膜, 以防止再次粘連。

2 結果

腹腔鏡下完成粘連松解術44例, 1 例則因分離中腸管破裂而開腹, 1 例因腹腔內廣泛粘連中轉開腹。手術時間為35～130 min, 住院時間為4～9 d。術后第1天即可下床活動, 1～3 d 胃腸功能恢復后予以進食。全組未出現(xiàn)因手術引起的腹腔出血、腹腔內臟器損傷、術后再梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術適應證 結合臨床經(jīng)驗, 作者將腹腔鏡腸粘連松解術的適應證歸納為：①有腹部手術史的單純性腸梗阻, 輕度腹脹, 無腹膜炎體征；②估計腹腔粘連局限, 且疼痛位置相對固定；③存在腸扭轉的可能；④雖經(jīng)保守治療腸梗阻癥狀有緩解, 但出院后仍反復出現(xiàn)梗阻癥狀；⑤腹部手術后慢性間歇性腹痛, 輕中度腹脹且腹部X線平片提示腸管輕度擴張。如腸梗阻患者有多次腹部手術史并估計腹腔內粘連嚴重、有腹腔感染, 疑有腸絞窄壞死、腸穿孔存在、腹脹嚴重、建立氣腹困難、有嚴重的心肺疾病、術中發(fā)現(xiàn)腸袢廣泛致密粘連等情形, 不適合腹腔鏡手術治療。

3.2 手術操作要點 ①放置Trocar孔的選擇：第1個Trocar的放置非常重要, 原則上選擇在臍周距原切口6～10 cm處, 太近或太多會影響腹腔內手術視野。其余操作孔的位置及數(shù)量應根據(jù)腹腔內粘連狀況和手術需要來確定。②粘連松解和分離：遵循操作輕柔、先易后難的原則, 首先分離臟器與腹壁粘連, 為下一步腹腔內的操作創(chuàng)造足夠的空間。③ 止血：腹腔內壁創(chuàng)面可以電凝、壓迫止血, 腸管創(chuàng)面止血應以壓迫、縫合止血為主, 忌用電凝。手術結束時要仔細檢查止血是否徹底。④中轉開腹：術中如發(fā)現(xiàn)粘連致密難以松解或松解過程中發(fā)生難以控制的出血、腸管嚴重撕裂傷, 以及發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤引發(fā)的腸粘連等情況時, 應果斷中轉開腹, 要避免因僥幸心理而強行鏡下手術導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。⑤防止再粘連：腹腔內粗糙創(chuàng)面盡可能縫合漿膜化, 將大網(wǎng)膜覆蓋在創(chuàng)面上, 減少腸管與腹壁間粘連［2］；術畢前用大量等滲溫鹽水沖洗腹腔, 以稀釋和清除腹腔壁上的纖維蛋白原和炎性介質［3］；在腸管表面和壁層腹膜均勻涂抹透明質酸鈉［4］；盡量不留置引流管, 避免放置引流本身導致的粘連性腸梗阻復發(fā)；術后早期下床活動, 促進腸蠕動恢復。

綜上所述, 對粘連性腸梗阻患者施行腹腔鏡下粘連松解術, 鏡下探查和操作視野清晰, 腹腔內炎性反應較輕, 再粘連發(fā)生率較開腹手術降低, 具有手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點, 尤其適用于局部粘連及梗阻程度較輕的患者。

［1］ Szomstein S, Lo-Menzo E, Simpfendorfer C, et al.Laparoscopie lysis of adhesions.World J Surg, 2006, 30(4):535.

［2］ 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻的手術質量.中國實用外科雜志, 2000, 20(8):450-452.

［3］ 王永軍,段華.腹腔粘連與腹腔鏡手術治療粘連的研究現(xiàn)狀.中國微創(chuàng)外科雜志, 2011, 7(3):89-90.

［4］ 吳在德,吳肇漢.外科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:475-481.

2014-07-07］

213300 江蘇省溧陽市人民醫(yī)院燕山分院普外科