肖桂華

11例肺動(dòng)脈栓塞的診治體會(huì)

肖桂華

目的 提高臨床醫(yī)生對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的認(rèn)識(shí)及診斷、治療水平。減少漏診率、誤診率, 降低病死率和致殘率。方法 分析11例肺動(dòng)脈栓塞患者的基礎(chǔ)疾病、癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查在診斷中的價(jià)值, 早期應(yīng)用低分子肝素及華法林抗凝治療效果。結(jié)果 11例患者只有1例因慢性阻塞性肺疾病加重死于Ⅱ型呼吸衰竭, 其余10例均癥狀好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)無特異性, 螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查,能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈栓塞, 盡早抗凝劑治療, 療效滿意。

肺動(dòng)脈栓塞；螺旋CT肺動(dòng)脈造影；抗凝

肺動(dòng)脈栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱, 包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等, 肺血栓栓塞為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病, 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征, 是肺動(dòng)脈栓塞最常見的類型［1］。本文所稱的肺動(dòng)脈栓塞即指肺血栓栓塞。因其是一種嚴(yán)重的肺血管疾病, 且漏診率、誤診率、病死率均很高, 所以早期診斷、及時(shí)治療可改善患者的預(yù)后。現(xiàn)將本院近4年來收治的11例肺動(dòng)脈栓塞診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月～2014年5月,本院呼吸科收治11例肺動(dòng)脈栓塞患者, 其中男5例, 女6例, 年齡25～70歲。其中經(jīng)下肢血管彩超檢查伴有下肢深靜脈血栓形成2例, 伴下肢靜脈曲張2例, 伴骨折臥床2例, 伴手術(shù)史1例, 伴慢性阻塞性肺疾病1例, 無基礎(chǔ)疾病3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難3例；咳嗽5例；胸悶、氣短5例；胸痛5例；咯血3例；暈厥2例；頸靜脈充盈3例；不對(duì)稱下肢腫脹3例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 11例患者均行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè), 其中PaO2＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)3例(提示Ⅰ型呼吸衰竭), PaO2：60～70 mm Hg 2例, PaO2：70～80 mm Hg 3例, PaO2＞80 mm Hg 3例。11例患者治療前均行血D-二聚體檢查, 10例患者血D-二聚體增高, 只有1例正常。

1.3.2 心電圖檢查 正常心電圖的4例, 異常心電圖的7例(其中呈動(dòng)態(tài)SIQⅢTⅢ改變者2例；竇性心動(dòng)過速者2例,非特異性T波下移或T波倒置的2例, 完全右束支傳導(dǎo)阻滯1例。

1.3.3 影像學(xué)檢查 11例患者均接受普通16排CT肺部檢查, 9例有異常表現(xiàn)(其中表現(xiàn)為典型胸膜下楔形陰影, 其底在胸膜, 尖端指向肺門者2例；表現(xiàn)為肺部片狀影、胸腔積液者2例；表現(xiàn)為肺動(dòng)脈增寬者5例), 雙肺未見明顯異常2例。11例患者中接受螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查10例, 另有1例行增強(qiáng)CT檢查。其中雙側(cè)肺動(dòng)脈主干不完全栓塞4例；右肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端及右下肺動(dòng)脈栓塞4例；右上肺動(dòng)脈栓塞2例,左上肺動(dòng)脈充盈缺損1例。

1.4 診斷情況 11例患者中有3例以肺栓塞由門、急診收入；有2例因呼吸困難、胸痛分別由骨科及婦科轉(zhuǎn)入；有6例因其他疾病收入, 其中肺炎2例, 慢性阻塞性肺疾病急性加重期并左下肢靜脈血栓1例, 胸腔積液1例, 胸痛原因待查2例。

1.5 治療方法 3例患者給予外周靜脈溶栓、抗凝及對(duì)癥治療, 其余8例均單純抗凝及對(duì)癥治療。外周靜脈溶栓用藥為尿激酶20萬單位, 1次/d 患肢靜脈滴注；抗凝藥物給予低分子肝素鈣4000～6000單位, 皮下注射, 每12小時(shí)1次,療程5～7 d, 最長(zhǎng)10 d。在用低分子肝素鈣同時(shí)口服華法林鈉片,初始劑量2.5 mg/d, 于低分子肝素鈣至少重疊應(yīng)用4～5 d, 當(dāng)連續(xù)2 d測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.0～3.0時(shí), 或PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí), 停止使用肝素鈣, 單獨(dú)口服華法林治療,根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林劑量, 療程至少3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

11例患者只有1例因慢性阻塞性肺疾病加重死于Ⅱ型呼吸衰竭, 其余10例均癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣, 致死性肺動(dòng)脈栓塞,多為大面積肺栓塞, 來勢(shì)兇猛, 多于院外突發(fā)呼吸衰竭死亡。而具有典型胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)癥的患者, 不到發(fā)病總數(shù)的1/3［2］, 上述報(bào)告的11例病例中2例有典型三聯(lián)癥。由于肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病和臨床表現(xiàn)具有隱匿性和復(fù)雜性, 故漏診率和誤診率較高, 國(guó)內(nèi)報(bào)告誤診率達(dá)79.9%［3］。近年來隨著對(duì)肺動(dòng)脈栓塞認(rèn)識(shí)的不斷提高, 誤診率有明顯下降趨勢(shì)。認(rèn)真詳細(xì)詢問病史及體格檢查, 綜合分析心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體及影像學(xué)檢查, 可提高肺動(dòng)脈栓塞的診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于臨床癥狀不典型的高危人群, 如下肢靜脈血栓病史、外傷史、長(zhǎng)期臥床等, 出現(xiàn)呼吸困難時(shí), 應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞,可進(jìn)行上述相關(guān)檢查。越來越多的證據(jù)表明：血D-二聚體檢測(cè)在排除肺動(dòng)脈栓塞診斷方面起重要作用, 本組肺動(dòng)脈栓塞患者中, 只有1例D-二聚體不高；動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查, 常表現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓下降, 本組11例患者只有3例PaO2＞80 mm Hg,而本組患者年齡最高為70歲, PaO2均應(yīng)≥80 mm Hg, 可見動(dòng)脈氧分壓對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞診斷起著重要作用；螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查的應(yīng)用具有普遍性及無創(chuàng)性, 對(duì)于段以上肺動(dòng)脈栓塞診斷的敏感性、特異性均較高(直接征象為：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損, 或者完全充盈缺損, 遠(yuǎn)端血管不顯影), 已代替有創(chuàng)性的金標(biāo)準(zhǔn)檢查技術(shù)-碘油肺動(dòng)脈造影檢查。

臨床醫(yī)生一旦高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞, 無抗凝禁忌者, 在等待診斷性檢查結(jié)果的同時(shí), 即開始抗凝治療。對(duì)于診斷明確的非大面積肺栓塞, 急性期使用皮下注射低分子肝素鈣或靜脈注射普通肝素治療；不推薦使用全身性溶栓藥物治療肺動(dòng)脈栓塞。在應(yīng)用肝素的同時(shí), 口服抗凝劑華法林治療, 效果滿意。肺動(dòng)脈栓塞的抗凝治療應(yīng)個(gè)體化。華法林至少應(yīng)用3～6個(gè)月, 之后抗凝治療的選擇, 可根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素能否消除、首次發(fā)作還是復(fù)發(fā), 是否合并其他疾病等, 如首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者療程可以3個(gè)月；沒有明確危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作患者, 療程至少6個(gè)月；危險(xiǎn)因素不可改變者、合并肺心病者尤其是易栓塞癥者等療程需要延長(zhǎng),甚至終生抗凝。

總之, 臨床醫(yī)生只要提高對(duì)肺動(dòng)脈栓塞患者, 特別是不典型肺動(dòng)脈栓塞患者的認(rèn)識(shí), 早期完善相關(guān)檢查, 高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞者, 在病情早期應(yīng)用抗凝劑安全有效。

［1］ 王辰.肺血栓栓塞癥//陸在英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010:79-87.

［2］ 程顯聲.肺動(dòng)脈栓塞癥診斷和治療的進(jìn)展//胡大一.心臟病學(xué)實(shí)踐.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:29-36.

［3］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè)).第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1997:1471-1474.

2014-07-01］

116100 遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院