常軍

甲狀腺腺葉切除術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的意義

常軍

目的 探討甲狀腺腺葉切除術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的重要意義。方法 回顧分析本院32例行甲狀腺腺葉切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床資料。結(jié)果 32例患者無一例發(fā)生暫時性及永久性喉返神經(jīng)損傷。結(jié)論 甲狀腺腺葉切除術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可以安全有效的預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

甲狀腺手術(shù);喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥之一?；仡櫡治霰驹?010年1月～2014年5月間32例行甲狀腺腺葉切除術(shù)并術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)患者, 無一例發(fā)生暫時性的及永久性喉返神經(jīng)損傷, 預(yù)防喉返神經(jīng)損傷效果顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2014年5月本院行甲狀腺腺葉切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)共計32 例, 男7例,女25例, 年齡18～74歲, 平均年齡53.6 歲 ；病變位于甲狀腺右側(cè)者10例, 左側(cè)者8例, 雙側(cè)者14例 ；病理證實甲狀腺癌13例, 甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例；其中行甲狀腺癌根治術(shù)13例, 單側(cè)腺葉切除術(shù)7例, 一側(cè)腺葉切除+對側(cè)腫塊切除或腺體部分切除術(shù)12例?；颊咝g(shù)前經(jīng)喉鏡檢查聲帶運動均正常。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全麻。取胸骨切跡上一橫指弧形切口, 術(shù)中常規(guī)顯露甲狀腺, 處理甲狀腺上極時緊貼甲狀腺上極分兩把套扎甲狀腺上極, 完整游離甲狀腺葉上極。處理甲狀腺下極時逐步分離斷扎甲狀腺下動脈至腺體的分支, 提起甲狀腺下極, 在甲狀腺真假包膜之間向內(nèi)側(cè)分離甲狀腺。分離甲狀腺中極時逐一結(jié)扎甲狀腺中靜脈至甲狀腺葉的分支, 分離至氣管食管溝時, 使用蚊式鉗在疏松組織內(nèi)仔細(xì)分離辨別喉返神經(jīng), 找到喉返神經(jīng)后分別逐步向甲狀腺下極及喉返神經(jīng)入喉處方向仔細(xì)分離并充分顯露喉返神經(jīng)。對于術(shù)中快速病理證實甲狀腺癌的患者同時行峽部、對側(cè)部分或次全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對于對側(cè)腺體存在良性腫瘤的患者同時行對側(cè)腫塊或?qū)?cè)腺葉部分切除術(shù)。1.3 喉返神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］術(shù)前常規(guī)喉鏡檢查聲帶活動正常, 術(shù)后有聲音嘶啞表現(xiàn), 經(jīng)纖維喉鏡檢查證實聲帶固定者則為喉返神經(jīng)損傷。若術(shù)后半年內(nèi)聲帶活動恢復(fù)者為暫時性喉返神經(jīng)損傷, 術(shù)后半年內(nèi)聲帶活動未恢復(fù)者則為永久性喉返神經(jīng)損傷。

2 結(jié)果

甲狀腺腺葉切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)32例中無一例發(fā)生暫時性及永久性喉返神經(jīng)損傷, 術(shù)后均無出血、窒息及手足抽搐等并發(fā)癥, 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退的患者經(jīng)適量口服左甲狀腺素片后均復(fù)查正常, 隨訪均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

對于在甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)一直存在爭議, 作者在臨床手術(shù)中對確需行甲狀腺腺葉切除的患者常規(guī)顯露喉返神經(jīng)取得了良好的效果。不顯露喉返神經(jīng)時行甲狀腺手術(shù)時一般會盡量保留腺體背面的包膜以保護喉返神經(jīng),但當(dāng)甲狀腺惡性病變、腫瘤較大或甲狀腺葉背側(cè)有腫瘤存在時, 局部多出現(xiàn)粘連而解剖層次欠清, 若分離甲狀腺背側(cè)面過程中出現(xiàn)出血, 操作視野將因出血而倍受影響, 導(dǎo)致此時將不得已去鉗夾結(jié)扎、縫扎或電凝止血, 極有可能誤縫、誤扎或電灼損傷喉返神經(jīng)。另外對于甲狀腺惡性腫瘤患者, 術(shù)中若不能充分顯露喉返神經(jīng), 則難于徹底切除甲狀腺腺葉,氣管食管溝內(nèi)淋巴組織也難于達到充分清掃的標(biāo)準(zhǔn), 進而影響手術(shù)效果。國內(nèi)統(tǒng)計顯示甲狀腺手術(shù)引起喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1%～8%［2］。喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率因保護方法不同存在差異, 資料顯示甲狀腺手術(shù)中未顯露者喉返神經(jīng)組損傷率為8.53%, 但常規(guī)顯露喉返神經(jīng)組損傷率只有1.56%, 兩者在統(tǒng)計學(xué)上有顯著意義［3］。本組資料顯露喉返神經(jīng)手術(shù)無一例發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷, 由此可見甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)相當(dāng)必要。

根據(jù)顯露喉返神經(jīng)的過程, 作者體會到喉返神經(jīng)的顯露在甲狀腺中極水平的外側(cè)尋找相對容易, 可以縮短喉返神經(jīng)分離長度, 另外顯露喉返神經(jīng)并未增加甲狀旁腺損傷的風(fēng)險,而且仔細(xì)顯露喉返神經(jīng)的過程有助于顯露甲狀旁腺, 對于保護甲狀旁腺亦有價值。手術(shù)中注意解剖層次及分離平面, 在甲狀腺真假包膜間游離甲狀腺腺葉, 在手術(shù)過程中自然顯露喉返神經(jīng)。當(dāng)分離至喉返神經(jīng)前面時, 應(yīng)使用蚊式鉗沿神經(jīng)走行方向作仔細(xì)分離, 應(yīng)避免在未顯露神經(jīng)的情況下盲目使用電刀切開及止血, 以防神經(jīng)電灼損傷甚至部分或完全離斷神經(jīng)。

術(shù)中若發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)較細(xì)時, 要考慮可能存在其他分支,應(yīng)解剖喉返神經(jīng)至入喉部。對于甲狀腺葉背外側(cè)有腫塊尤其是考慮惡性腫瘤時, 應(yīng)注意可能潛在發(fā)生的喉返神經(jīng)與甲狀腺粘連情況, 此時應(yīng)倍加小心, 更應(yīng)在充分顯露喉返神經(jīng)的情況下再行甲狀腺葉的切除, 必要時可先在遠(yuǎn)離粘連的部位先行解剖出喉返神經(jīng), 再顯露出粘連部位的喉返神經(jīng), 謹(jǐn)防直接使用電刀分離甲狀腺以造成難于處理的出血及神經(jīng)損傷。當(dāng)按常規(guī)方法無法找到喉返神經(jīng)時, 應(yīng)考慮到出現(xiàn)“喉返神經(jīng)不返”變異可能, 喉返神經(jīng)可有 0.5%～1.0% 的先天性解剖畸形, 術(shù)前行頸部CT檢查亦屬必須, 有助于在術(shù)中無法常規(guī)顯露喉返神經(jīng)時再次閱片證實此類變異。

總之, 對于甲狀腺手術(shù)中尤其是確需行甲狀腺腺葉切除術(shù)的患者, 術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)當(dāng)屬必要, 充分顯露喉返神經(jīng)后再行甲狀腺切除對于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷具有相當(dāng)重要的意義。

［1］ 葉剛, 李遠(yuǎn)平.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)的臨床意義.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 24(7):304-305.

［2］ 延齡, 姜永峰.甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷的防治.中國實用外科雜志, 1996, 16(6):226-228.

［3］ 孔凡民, 王春生, 李航宇, 等.甲狀腺良性病變術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的原因及預(yù)防.中國實用外科雜志, 2006, 26(3):209-210.

2014-06-27］

215300 江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院外二科