貝一冰 俞甲子 王雅平 陳伯贊 華魯純

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科 上海 200040）

甲狀腺癌的超聲診斷和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1 023例分析

貝一冰 俞甲子 王雅平 陳伯贊 華魯純△

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科 上海 200040）

目的分析近年來甲狀腺癌分類構(gòu)成比的改變，探討超聲檢查在術(shù)前鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值以及甲狀腺乳頭狀微灶癌手術(shù)常規(guī)一期行同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的意義。方法回顧性分析2008年1月至2012年12月經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科手術(shù)的1 023例甲狀腺癌超聲診斷及病理結(jié)果等臨床資料。結(jié)果1 023例甲狀腺癌中，乳頭狀癌約占97.0％，其中乳頭狀微灶癌約占44.7％。5項(xiàng)B超影像指標(biāo)用于提示甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)為癌，其約登指數(shù)分別為：細(xì)鈣化61.1％，邊界模糊65.0％，細(xì)鈣化與邊界模糊并存54.4％，血供增加33.0％，低回聲6.7％。B超用于鑒別頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的約登指數(shù)為39.9％。137例甲狀腺乳頭狀微灶癌術(shù)中一期行同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為43.8％。結(jié)論近年來乳頭狀癌在甲狀腺癌分類構(gòu)成比中所占比例很大。術(shù)前超聲檢查對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有較高的診斷價(jià)值。甲狀腺乳頭狀微灶癌Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率高，必須常規(guī)一期行同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

甲狀腺癌；超聲診斷；淋巴結(jié)清掃

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料顯示，甲狀腺癌已成為我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，2008年上海市市區(qū)甲狀腺癌女性發(fā)病率為21.20/10萬(wàn)，男性發(fā)病率為5.83/10萬(wàn)［1］。因此甲狀腺癌的規(guī)范化診治需引起重視。

2008年發(fā)布的《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》提出高清晰甲狀腺超聲檢查為評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最敏感的方法［2］，而早在1992年便有學(xué)者提出甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳方法［3］，2011年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）發(fā)布的臨床指南中也提出術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）應(yīng)作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選項(xiàng)目［4］，但國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院仍未采用FNA作為常規(guī)的術(shù)前檢查項(xiàng)目［5］，對(duì)于兩者的價(jià)值存在爭(zhēng)論。對(duì)于甲狀腺乳頭狀微灶癌手術(shù)是否應(yīng)一期施行同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)亦是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。本文通過回顧性分析2008年1月至2012年12月經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科手術(shù)的1 023例甲狀腺癌病例臨床資料，探討甲狀腺癌病理分類構(gòu)成比的改變，超聲檢查在術(shù)前鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，以及乳頭狀微灶癌手術(shù)常規(guī)一期行同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的意義。

資料和方法

一般資料2008年1月至2012年12月行甲狀腺癌手術(shù)共1 023例，均按NCCN臨床指南所推薦的術(shù)式進(jìn)行手術(shù)，男性255例（25.0％），女性768例（75.0％），男女比例為1∶3.01，年齡15～81歲，中位年齡47歲。726例（71.0％）為無(wú)癥狀體檢時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，257例（25.1％）為自行發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，另有40例（3.9％）通過其他形式偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。65例（6.4％）既往曾有甲狀腺疾病史。6例（0.6％）術(shù)前已明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本文討論除外其他甲狀腺腫瘤如淋巴瘤、鱗狀細(xì)胞癌等。所有病例均收集完整臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以石蠟病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將超聲檢查報(bào)告中結(jié)節(jié)有無(wú)細(xì)鈣化、邊界模糊、細(xì)鈣化與邊界模糊并存、血供增加、低回聲及頸淋巴結(jié)有無(wú)腫大與金標(biāo)準(zhǔn)比較，作四格表，計(jì)算陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及約登指數(shù)。分類數(shù)據(jù)以頻率（％）表達(dá)；連續(xù)數(shù)據(jù)以±s表示。

結(jié)果

術(shù)前檢查本組資料中所有患者術(shù)前均在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科接受甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查，術(shù)后常規(guī)石蠟病理切片檢查。病例資料中附有B超檢查報(bào)告并具有對(duì)應(yīng)B超描述的1 408枚結(jié)節(jié)被納入統(tǒng)計(jì)，其中有397例患者實(shí)行了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。超聲影像特點(diǎn)與金標(biāo)準(zhǔn)比較結(jié)果見表1。25例（2.4％）術(shù)前接受了FNA，術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為甲狀腺癌。

表1 超聲影像特點(diǎn)與金標(biāo)準(zhǔn)比較Tab 1 Comparation between ultrasound characters and golden standard

術(shù)后病理切除的結(jié)節(jié)1 564枚，病理檢查結(jié)果示：癌灶1 182枚（75.6％），結(jié)節(jié)狀增生327枚（20.9％），腺瘤55枚（3.5％）。癌灶中乳頭狀癌1 146例（97.0％），其中乳頭狀微灶癌528例（44.7％），濾泡型腺癌19例（1.6％），髓樣癌12例（1.0％），未分化癌5例（0.4％）。441例甲狀腺乳頭狀微灶癌中137例（31.1％）手術(shù)時(shí)一期行同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)為（4.71±0.66）枚（95％CI：4.05～5.37），其中60例（43.8％）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，平均轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為（2.44±0.54）枚（95％CI：1.90～2.98）。

討論

我國(guó)近年來甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高［6-8］，各醫(yī)院甲狀腺癌的手術(shù)例數(shù)亦呈逐年上升趨勢(shì)。其原因究竟是甲狀腺癌真實(shí)發(fā)病率的升高，還是篩檢腫瘤技術(shù)水平的提高，目前學(xué)術(shù)界對(duì)此仍無(wú)定論［9］。既往認(rèn)為甲狀腺癌病理分類構(gòu)成比中，乳頭狀癌約占62％，濾泡狀癌約占27％，髓樣癌約占8％，未分化癌約占12％［10］。根據(jù)本文統(tǒng)計(jì)資料，乳頭狀癌約占97.0％，其中乳頭狀微灶癌約占44.7％，在387例一期行淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺癌病例中，TNMⅠ期263例，占78.0％，而其他3種腫瘤在手術(shù)病例中所占比例明顯下降。發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌病例中，早期腫瘤所占比例顯著增加，其主要原因可能與篩檢腫瘤技術(shù)水平的提高有關(guān)，表現(xiàn)在公眾對(duì)甲狀腺疾病認(rèn)識(shí)加深、常規(guī)體檢重視對(duì)甲狀腺的檢查、超聲檢查醫(yī)師水平的提高及儀器的進(jìn)步、FNA的逐步推廣以及臨床醫(yī)師對(duì)甲狀腺癌診療的逐步規(guī)范等方面。甲狀腺乳頭狀癌構(gòu)成比明顯增高的確切原因有待進(jìn)一步研究后闡明。

超聲顯像作為一項(xiàng)方便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確和經(jīng)濟(jì)的檢查手段，對(duì)術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性具有非常重要的作用［11-12］。本文所有患者術(shù)前均接受了甲狀腺超聲檢查。超聲圖像上的細(xì)鈣化可表現(xiàn)為伴或不伴聲影的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，是由于癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，腫瘤中血管及纖維組織過度增生，易出現(xiàn)鈣鹽沉積［13］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超聲顯示的甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)鈣化對(duì)鑒別其良、惡性有重要意義［14］。我們統(tǒng)計(jì)得出細(xì)鈣化鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)的約登指數(shù)為61.1％，準(zhǔn)確度很高；結(jié)節(jié)邊界模糊提示該腫瘤浸潤(rùn)周圍甲狀腺組織，導(dǎo)致無(wú)包膜結(jié)構(gòu)，是腫瘤在生物學(xué)上具侵襲性的重要特征，邊界模糊的約登指數(shù)為65.0％，對(duì)判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)有明確價(jià)值；細(xì)鈣化與邊界模糊并存者約登指數(shù)為54.4％，低于細(xì)鈣化及邊界模糊分別的約登指數(shù)，但其特異度高達(dá)96.7％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.5％，其能為判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)提供較可靠的依據(jù)；而結(jié)節(jié)血供增加及低回聲的約登指數(shù)分別為33.0％及6.7％，在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)上價(jià)值不大，可能的原因在于早期腫瘤如乳頭狀微灶癌形成結(jié)節(jié)較小，超聲儀器分辨微小病灶內(nèi)血流信號(hào)存在困難，以及低回聲信號(hào)在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)中均存在，故鑒別價(jià)值不高。目前多種甲狀腺腫瘤診治指南中均將FNA列為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查項(xiàng)目之一，有文獻(xiàn)報(bào)道其診斷良性腫瘤的約登指數(shù)為63.3％，診斷惡性腫瘤的約登指數(shù)可達(dá)92.5％［15］，但現(xiàn)階段在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院仍未普及該項(xiàng)檢查［16］，本文統(tǒng)計(jì)資料中僅有2.4％的患者術(shù)前接受了FNA檢查。我們認(rèn)為原因在于：（1）超聲檢查診斷準(zhǔn)確性高，且相比于FNA具有無(wú)創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)、快速等優(yōu)點(diǎn)，臨床醫(yī)師及患者均傾向于選擇超聲檢查；（2）FNA在甲狀腺微小病灶、濾泡型腫瘤等診斷上具有一定的局限性，且對(duì)相關(guān)細(xì)胞病理專業(yè)人員要求較高［17］。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為現(xiàn)階段在我國(guó)B超檢查可以替代或者部分替代FNA作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前鑒別良、惡性的常規(guī)檢查手段。

單側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是指清掃舌骨以下、胸骨切跡以上及同側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)緣到氣管對(duì)側(cè)緣區(qū)域間所有淋巴脂肪組織。Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，特別是同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，是甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉(zhuǎn)移部位［18］。對(duì)于甲狀腺微灶癌手術(shù)是否常規(guī)一期行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)目前仍存在很大爭(zhēng)議，反對(duì)的觀點(diǎn)主要在于甲狀腺乳頭狀微灶癌癌灶體積較小，進(jìn)展緩慢，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃與否不影響預(yù)后，允許隨訪期間發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)腫大后二次手術(shù)處理［19-20］；行淋巴結(jié)清掃可能增加喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的損傷機(jī)會(huì)。在我院外科，以往對(duì)此也存在爭(zhēng)議，僅31.1％的微灶癌手術(shù)一期行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。根據(jù)本文統(tǒng)計(jì)資料，137例甲狀腺乳頭狀微灶癌術(shù)中一期行同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為43.8％。結(jié)合其他醫(yī)療中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為對(duì)甲狀腺微灶癌必須常規(guī)術(shù)中一期行同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，其優(yōu)點(diǎn)及意義在于：（1）同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)為甲狀腺乳頭狀微灶癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率高，常規(guī)清掃避免了術(shù)后轉(zhuǎn)移灶的逐漸增大以及侵犯周圍組織的可能，同時(shí)減少了向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，有利于改善預(yù)后；（2）常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，可降低二次手術(shù)發(fā)生率，極大減輕患者痛苦并有效降低醫(yī)療費(fèi)用；（3）一期手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)清楚，有助于徹底清掃淋巴結(jié)，減少喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺誤切等并發(fā)癥；如術(shù)后除Ⅵ區(qū)外其他區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移需再次手術(shù)，可不再處理Ⅵ區(qū)，減少并發(fā)癥的發(fā)生；（4）如果不常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，一旦以后發(fā)現(xiàn)該區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做二期手術(shù)時(shí)局部疤痕增生、組織粘連明顯，淋巴結(jié)往往難以徹底切除，并且因解剖結(jié)構(gòu)改變，并發(fā)癥如神經(jīng)損傷的發(fā)生機(jī)會(huì)可能明顯增加，有時(shí)甚至無(wú)法進(jìn)行清掃；（5）對(duì)于熟練的術(shù)者，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃并不會(huì)顯著增加手術(shù)時(shí)間或難度，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯改變；此外，由于淋巴結(jié)清掃術(shù)和甲狀腺癌手術(shù)在同一切口中進(jìn)行，因而不會(huì)影響患者頸部外觀和功能。

目前仍有部分醫(yī)師對(duì)甲狀腺乳頭狀微灶癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不夠重視，仍沿用以往教科書中建議的僅行腺葉切除術(shù)式。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)等編寫的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中推薦，分化型甲狀腺癌術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但未提及乳頭狀微灶癌手術(shù)中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)［21］。我們的資料為甲狀腺微灶癌手術(shù)應(yīng)同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的論點(diǎn)提供了一定的循證依據(jù)，建議在多中心、大樣本的臨床資料總結(jié)后，將甲狀腺乳頭狀微灶癌需同期行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃作為治療規(guī)范。

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Ultrasonic diagnosis and lymph node metastasis of thyroid carcinoma：clinical study on 1 023 cases

BEI Yi-bing，YU Jia-zi，WANG Ya-ping，CHEN Bo-zan，HUA Lu-chun△
（Department of General Surgery，Huashan Hospttal，F(xiàn)udan Untverstty，Shanghat200040，Chtna）

ObjectiveTo explore the change of constituent ratio of thyroid carcinoma in recent years，study the value of ultrasound in the diagnosis of benign or malignant thyroid nodules before operation，and to discuss the significance of thyroidectomy with routine levelⅥlymph nodes dissection simutaneously for thyroid papillary microcarcinoma.MethodsA retrospective study was carried out to review the clinical data of 1 023 patients who received thyroidectomy due to thyroid carcinoma in Huashan hospital，Shanghai，China，from Jan.，2008 to Dec.，2012.ResultsIn the 1 023 cases，papillary thyroid carcinoma accounted for 97.0％，44.7％of which were papillary microcarcinoma.Youden indexes of 5 ultrasound characters for differentiating the nature of thyroid nodules were as follows：microcalcification 61.1％，infiltrative margin 65.0％，concurrent of microcalcification and infilrative margin 54.4％，increased vascularity 33.0％，and hypoechoic 6.7％.Youden index for differentiation of lateral lymph node metastasis by ultrasonography was 39.9％.One hundred and thirty-seven patients suffering from thyroid papillary microcarcinoma underwent thyroidectomy with levelⅥlymph nodes dissection at the same time，and 43.8％of them had lymph node metastasis.ConclusionsPapillary thyroid carcinoma accounts for a large proportion of thyroid carcinoma in recent years.Preoperative ultrasonography has a high accuracy in differentiating the nature of thyroid nodules.Since levelⅥlymph nodes metastasis is common in patients suffering from thyroid papillarymicrocarcinoma，it is essential to perform the thyroidectomy with levelⅥlymph nodes dissection at the same time.

thyroid carcinoma；ultrasonic diagnosis；lymph node dissection

R 736.1

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.05.015

△Corresponding author E-mail：drhua@126.com

2013-10-21；編輯：沈玲）