朱姝芹，許勤,2，楊曉雯

(1.南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 外科，江蘇 南京 210036；3.南京醫(yī)科大學(xué) 圖書館)

·論著·

約束對留置管道患者預(yù)防非計劃性拔管效果的系統(tǒng)評價

朱姝芹1，許勤1,2，楊曉雯3

(1.南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 外科，江蘇 南京 210036；3.南京醫(yī)科大學(xué) 圖書館)

目的采用系統(tǒng)評價的方法就約束對留置管道患者預(yù)防非計劃性拔管的效果進(jìn)行研究，以期為護(hù)理實踐提供依據(jù)。方法計算機(jī)檢索PubMed、Ovid、Cochrane圖書館、EMBASE、CBM、CNKI等數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關(guān)的中文護(hù)理雜志并追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獲取有關(guān)約束對非計劃性拔管影響的所有隨機(jī)對照試驗和臨床對照試驗，質(zhì)量評價后綜合應(yīng)用定性和定量方法對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果共納入8篇文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)分析后顯示：(1)約束組意外拔管率高于無約束組(OR：2.84，95%CI：1.91～4.24)；(2)對約束者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)組意外拔管率低于單純約束組(OR：0.2，95%CI：0.11～0.36)，前者并發(fā)癥發(fā)生率低于后者(OR：0.19，95%CI：0.1～0.38)。結(jié)論單純約束對預(yù)防非計劃性拔管的效果不明顯，有時反而成為增加其發(fā)生的因素之一，但對約束患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)后則效果優(yōu)于單純約束。鑒于目前國內(nèi)外有關(guān)此項的研究質(zhì)量不高，今后仍需要高質(zhì)量的、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗來驗證約束對非計劃性拔管的影響。

約束；非計劃性拔管；留置管道；系統(tǒng)評價

[Nurs J Chin PLA,2014，31(10)：1-5]

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除的行為，也包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中或醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)發(fā)生的拔管[1-3]。約束通常被作為預(yù)防UEX措施之一，但約束的使用有時會給患者帶來身心的雙重傷害，在倫理上也不被部分患者和家屬接受，鑒于此，研究者針對“約束是否能預(yù)防非計劃性拔管的發(fā)生”這一問題進(jìn)行了系統(tǒng)評價，以期找出相應(yīng)的證據(jù)為指導(dǎo)臨床護(hù)理實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象：無精神疾病的成年人，除輸液管(包括留置針)、吸氧管外至少有一根其他類型的留置管道，病種不限。(2)干預(yù)措施：若為有無約束的比較，則觀察組為有約束的患者，約束方法不限；對照組為無約束的患者；若為對約束進(jìn)行干預(yù)的比較，則觀察組(以下簡稱干預(yù)約束組)為對約束的干預(yù)，方法不限，對照組為單純約束。(3)觀察指標(biāo)：主要指標(biāo)為意外拔管率；次要指標(biāo)為使用約束的并發(fā)癥發(fā)生情況、患者或家屬的滿意度、患者的舒適度等。(4)研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)、半隨機(jī)、非隨機(jī)對照試驗，均為一次文獻(xiàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象為兒童、精神患者或非人類；(2)綜述、無對照和統(tǒng)計分析的原因分析、經(jīng)驗總結(jié)、個案報道、理論探討、非臨床研究、無法獲取全文的摘要等；(3)研究結(jié)果中未提到約束對非計劃性拔管的影響或沒有具體約束和非計劃性拔管的數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(4)對于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)排除發(fā)表時間較晚的文獻(xiàn)，若為同時間段發(fā)表，則排除數(shù)據(jù)相對不全的文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 (1)檢索詞：所有檢索詞均采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，同時利用電子詞典找出關(guān)鍵詞的不同表達(dá)方式，所有檢索策略均通過多次預(yù)檢索后最終確定。英文檢索詞：physical restraint，physical immobilization，unplanned extubation，accidental extubation，airway extubation等。中文檢索詞：約束、身體約束、非計劃性拔管、意外拔管、意外脫管等。

1.2.2 檢索資源 電子檢索Pubmed、Ovid、Embase、EBSCO、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國學(xué)術(shù)輯刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)及臨床實踐指南的相關(guān)數(shù)據(jù)庫。所有電子檢索均未設(shè)定起止時間，檢索從建庫至2012年6月，語種限定為中文和英文；手工檢索2011年1月至2012年6月《中華護(hù)理雜志》等護(hù)理期刊；同時利用Baidu、Google等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上搜索相關(guān)文獻(xiàn)；追蹤相關(guān)綜述、已確定納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，增大查全率，盡量降低漏檢的可能性。

1.2.3 文獻(xiàn)篩選 由研究者分兩次獨(dú)立進(jìn)行篩選，閱讀檢索文獻(xiàn)的題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗獲取全文并逐一閱讀以確定是否納入，難以確定者則通過咨詢導(dǎo)師專家確定。

1.2.4 數(shù)據(jù)提取 將所有入選文獻(xiàn)進(jìn)行編號，由研究者根據(jù)事先制定的表格分兩次獨(dú)立提取研究數(shù)據(jù)并由導(dǎo)師進(jìn)行審核，提取的數(shù)據(jù)資料包括：(1)一般資料：題目、作者、文獻(xiàn)來源、發(fā)表日期等；(2)研究特征：試驗設(shè)計方案、質(zhì)量評價、研究對象基線情況、干預(yù)措施等；(3)結(jié)局指標(biāo)。

1.2.5 單個文獻(xiàn)質(zhì)量學(xué)評價 本研究隨機(jī)和半隨機(jī)對照試驗采用Cochrane handbook偏倚風(fēng)險評估工具，從隨機(jī)方法是否正確、分配隱藏是否正確、是否采用盲法、對失訪或退出是否有說明4個方面將文獻(xiàn)分為3個等級：A級——所有評價指標(biāo)均充分滿足且方法學(xué)正確，其偏倚對結(jié)果產(chǎn)生影響的可能性最?。籅級——只要有一項指標(biāo)為部分滿足或方法不清楚，存在中度偏倚的可能；C級——只要有一項指標(biāo)為完全不滿足或方法錯誤，其發(fā)生相應(yīng)偏倚并對結(jié)果產(chǎn)生影響具有高度可能性。非隨機(jī)對照試驗采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評價工具[4],分別針對隊列研究和病例對照研究進(jìn)行評價，主要從研究對象的選擇4個條目(4分)、組間可比性1個條目(2分)、結(jié)果測量(隊列研究)/暴露因素測量(病例對照研究)3個條目(3分)三個方面進(jìn)行評分，總計9分，得分>5分并有適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)分析(如對混雜因素的控制、進(jìn)行多元回歸等)為較高質(zhì)量的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用表格的方式列出納入文獻(xiàn)的特征和質(zhì)量評價結(jié)果，可合并數(shù)據(jù)應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5軟件進(jìn)行合并，分類變量采用比值比(OR)、連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差值(WMD)作為效應(yīng)量并計算95%可信區(qū)間，以P<0.05或P<0.01表示為有統(tǒng)計學(xué)意義。對納入的研究采用χ2檢驗分析異質(zhì)性，檢驗水準(zhǔn)取α=0.1。若P>0.1，異質(zhì)性可以忽略，使用固定效應(yīng)模型作Meta分析；P<0.1，異質(zhì)性不可忽略，需進(jìn)行敏感性分析，必要時采用隨機(jī)效應(yīng)模型作Meta分析。同時根據(jù)I2定量表示異質(zhì)性的大小:I2<25%，認(rèn)為是低度異質(zhì)性，25%～50%為中度異質(zhì)性，>50%認(rèn)為存在高度異質(zhì)性。本文以I2<50%作為同質(zhì)性檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和方法學(xué)質(zhì)量評價 初檢獲得文獻(xiàn)519篇(中文319篇，英文200篇)，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要和全文，最終納入8篇文獻(xiàn)[3,5-11]共1756例患者，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注1：CC-病例對照研究；PC-前瞻性隊列研究；RCT-隨機(jī)；qRCT-半隨機(jī)；

注2：MICU-內(nèi)科ICU；SICU-外科ICU；

注3：T-干預(yù)組；C-對照組

注4：①意外拔管率；②皮膚損傷；③血液循環(huán)障礙；④工具是否松脫⑤滿意度

注5：數(shù)字表示非隨機(jī)對照試驗NOS評價結(jié)果，大寫英文字母表示隨機(jī)/半隨機(jī)對照試驗評價結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 約束組與無約束組意外拔管率的比較 有4篇[3,5-6,11]文獻(xiàn)共602例比較了約束組和無約束組意外拔管率的差異(圖1)，結(jié)果顯示各研究間同質(zhì)性較好(P=0.34，I2=7%)，約束組的拔管率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR：2.84，95%CI：1.91～4.24)。

圖1 有約束與無約束意外拔管率的比較

2.2.2 干預(yù)約束組與單純約束組的比較

2.2.2.1 意外拔管率 納入4篇[7-10]文獻(xiàn)共1154例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR：0.20，95%CI：0.11～0.36)(圖2)，表明干預(yù)組的拔管率低于對照組；分別排除1篇和2篇文獻(xiàn)后結(jié)果與未排除前一致，表明結(jié)果較穩(wěn)定。

圖2 干預(yù)約束組與單純約束組意外拔管率的比較

2.2.2.2 并發(fā)癥的比較 有3篇[8-10]文獻(xiàn)1034例統(tǒng)計了并發(fā)癥的情況(圖3)，結(jié)果表明，干預(yù)組的并發(fā)癥總數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR：0.14，95%CI：0.07～0.26；OR：0.24，95%CI：0.15～0.38)，說明結(jié)果穩(wěn)定性較好。3篇[8-10]文獻(xiàn)顯示的并發(fā)癥中均記錄了皮膚破損的情況(圖4)，結(jié)果顯示干預(yù)組皮膚破損率小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR：0.03，95%CI：0.00～0.24)。1篇[10]文獻(xiàn)統(tǒng)計了約束后血液循環(huán)障礙發(fā)生的情況(圖5)，Meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(OR：0.09，95%CI:0.00～1.59)。

圖3 干預(yù)約束組與單純約束組并發(fā)癥總數(shù)的比較

圖4 干預(yù)約束組與單純約束組皮膚破損的比較

圖5 干預(yù)約束組與單純約束組血液循環(huán)障礙的比較

2篇[9,11]文獻(xiàn)325例比較了約束工具松脫的情況(圖6)，結(jié)果顯示干預(yù)組約束松脫少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR：0.34，95%CI：0.18～0.67)。

圖6 干預(yù)約束組與單純約束組約束松脫的比較

2.2.2.3 滿意度的比較 3篇[8-10]文獻(xiàn)比較了滿意度，結(jié)果均為干預(yù)組優(yōu)于對照組。

3 討論

3.1 約束對非計劃性拔管的影響 4篇文獻(xiàn)[3,5-6,11]對有無約束進(jìn)行了比較，合并數(shù)據(jù)并進(jìn)行敏感性分析(圖2)后發(fā)現(xiàn)，有約束組發(fā)生UEX比無約束組多，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，4篇中1篇[3]報道的有約束自拔管為82%，1篇[5]36%，1篇[6]72.2%，1篇[11]80.9%，說明約束非但不能預(yù)防UEX的發(fā)生，甚至增加了其發(fā)生率。1篇[3]文獻(xiàn)對約束、GCS評分、是否有院內(nèi)感染三者與非計劃性拔管的關(guān)系作了多元風(fēng)險評估，結(jié)果顯示GCS評分≥9的患者發(fā)生UEX的風(fēng)險是GCS評分<9的患者的1.98倍，而使用約束將會使發(fā)生UEX的概率增加到3.11倍，如果患者GCS評分≥9又合并有院內(nèi)感染，此時應(yīng)用約束將會使UEX發(fā)生的風(fēng)險增加到12.44倍。這也提醒護(hù)士在準(zhǔn)備給患者使用約束前應(yīng)做好細(xì)致的評估，如果患者GCS評分≥9應(yīng)謹(jǐn)慎使用并加強(qiáng)防范。

3.2 干預(yù)措施對約束效果的影響 4篇[7-10]文獻(xiàn)對約束進(jìn)行了干預(yù)措施的對比研究，其中2篇[8,10]文獻(xiàn)采用了科學(xué)的約束工具，如球拍式約束帶[8]、波板[10]。傳統(tǒng)的約束通常通過約束腕部或踝部來達(dá)到約束肢體的作用，患者由于插管和肢體不能自由活動雙重的不舒適而變得更加煩躁，意志力堅強(qiáng)的患者即使損傷自己也會努力將管道拔出。而本文納入的2篇文獻(xiàn)的約束方法使得手掌有物體可握持，腕部不需固定，避免了肢體活動受限帶來的不舒適感和相應(yīng)的并發(fā)癥從而減少了UEX的發(fā)生；1篇文獻(xiàn)[9]采用了個性化的約束方法，約束前注重對患者的一般情況進(jìn)行評估，針對不同的患者采用不同的約束方法和護(hù)理措施；1篇[7]文獻(xiàn)注重加強(qiáng)對約束部位的觀察和護(hù)理。從圖3看出，4篇文獻(xiàn)各自的結(jié)果和合并后的結(jié)果均顯示加強(qiáng)對約束的干預(yù)效果比單純的約束好。3篇[8-10]文獻(xiàn)統(tǒng)計的干預(yù)組皮膚破損、約束工具松脫等并發(fā)癥的發(fā)生均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但對于血運(yùn)障礙的發(fā)生的比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能認(rèn)為干預(yù)組的血運(yùn)障礙發(fā)生率少于對照組。3篇[8-10]文獻(xiàn)調(diào)查了滿意度情況，1篇文獻(xiàn)[8]調(diào)查了患者家屬在使用球拍式約束帶后3、7、14 d的接受程度，雖然隨著時間的延長兩組接受度均有下降，但干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組(98%vs63%)；1篇文獻(xiàn)[10]調(diào)查了使用波板后患者對舒適和活動的滿意度，干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組(92.7%vs15.5%)，其中對活動度干預(yù)組滿意率為100%；另1篇[9]調(diào)查的患者和家屬的滿意度也是干預(yù)組優(yōu)于對照組(96.5%vs89.2%)，3篇文獻(xiàn)的結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)差異。研究者認(rèn)為滿意度的差別反映的是患者或家屬對護(hù)理的滿意程度而并不一定是對約束本身，嚴(yán)格來講不能作為約束后加強(qiáng)護(hù)理措施優(yōu)于單純約束方法的依據(jù)，但這一指標(biāo)卻從側(cè)面反映了患者或家屬對護(hù)理的需求，如果能加強(qiáng)對約束的護(hù)理可能會減輕患者或家屬的不良反應(yīng)，從而間接的減少約束帶來的身心傷害。由于該4篇[7-10]文獻(xiàn)均未說明采用盲法，實施和測量的過程難免會產(chǎn)生偏倚。但無論哪一種干預(yù)措施，護(hù)理的加強(qiáng)均不容忽視，結(jié)合我國的國情和臨床現(xiàn)狀，約束還不可能完全摒棄，估計在很長的時間內(nèi)，約束都將是作為防止意外拔管的重要措施之一。

志謝：感謝南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院尤華老師給予統(tǒng)計學(xué)方面的幫助！

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(本文編輯：陳曉英)

SystematicReviewofPhysicalRestraintinPreventingUnplannedExtubation

Zhu Shuqin1，Xu Qin1,2，Yang Xiaowen3

Corresponding(1.School of Nursing，Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu Province; 2.Major surgery of the First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University; 3.Library，Nanjing Medical University)

Corresponding author:Xu Qin，E-mail:qinxu@njmu.edu.cn

ObjectiveTo systematically review the physical restraint in preventing unplanned extubationand provide basis for nursing practice.MethodsPubMed，Ovid，Cochrane Library,EMBASE，CBM,CNKI database were searched through computer retrieval,and manual searched in relevant Chinese nursing journals，tracing references from determined literatures.All information concerning the RCTs,qRCTs and non-RCTs were acquired.After assessing the study quality，a qualitative evaluation and meta-analysis were used to analysis the data.Results8 studies were acquired，after the data analyses，it results showed:(1)the unplanned extubation rate of the physical restraint group was higher than that of the unrestraint group(OR:2.84，95%CI:1.91-4.24);(2)the unplanned extubation rate of the intervention group was lower than that of the control group(OR:0.2，95%CI:0.11-0.36)，and the occurrence of complications in the intervention group was lower than that of the control group(OR:0.19，95%CI:0.1-0.38).ConclusionPhysical restraint was not effective on prevention of unplanned extubation，sometimes it even increased the occurrence on the contrary，while after intervening，the effect was better than which of only using restraint.There were few high quality research related to this field in both domestic and foreign countries，thus more well-designed clinical trials are needed to identify the influence of physical restraint in preventing unplanned extubation.

physical restraint；unplanned extubation；indwelling catheter；systematic review

2013-06-28 【

】 2014-02-14

南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金(2012NJMU030)

朱姝芹，碩士，講師，主要從事外科護(hù)理工作

許勤，E-mail：njxuqin@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.10.001

R197.323

A

1008-9993(2014)10-0001-05