魏東耀，耿亞梅，臧 雷，趙占偉，靳忠黨，王 冬(.河北省饒陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科，河北 饒陽(yáng) 053900；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科， 河北 石家莊 0500)

·論著·

體外法定位活組織檢查前哨淋巴結(jié)在結(jié)直腸癌分期中的臨床應(yīng)用

魏東耀1，耿亞梅1，臧 雷1，趙占偉1，靳忠黨1，王 冬2*
(1.河北省饒陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科，河北 饒陽(yáng) 053900；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科， 河北 石家莊 050011)

目的探討對(duì)結(jié)直腸癌患者行體外法定位前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)技術(shù)的可靠性及其對(duì)腫瘤分期的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析39例結(jié)直腸癌患者體外法定位的SLN，用10g/L異硫藍(lán)染料對(duì)離體腫瘤染色并在5min內(nèi)找出被藍(lán)染的第1～4個(gè)淋巴結(jié)判定為SLN。組織病理學(xué)檢查被HE染色藍(lán)染的SLN；若檢查結(jié)果為陰性，再對(duì)其行免疫組織化學(xué)染色，尋找染色為陽(yáng)性的淋巴結(jié)；常規(guī)病理檢查所獲得的全部淋巴結(jié)，并計(jì)算體外法SLN檢出率及病理分期提高率。結(jié)果共檢出淋巴結(jié)672枚，其中SLN 102枚。SLN患者36例(92.3%,36/39)；每例患者SLN為1～5枚，平均2.62枚。其中17例患者行常規(guī)HE染色聯(lián)合免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)SLN微轉(zhuǎn)移灶皆為陰性，于根治性切除術(shù)中獲得的標(biāo)本中非SLN的區(qū)域淋巴結(jié)也均為陰性，即假陰性率為0.0%；12例患者于常規(guī)HE染色中檢測(cè)到SLN中存在微轉(zhuǎn)移灶，檢出率為30.8%(12/39)， HE染色為陰性聯(lián)合免疫組織化學(xué)染色被證實(shí)存在微轉(zhuǎn)移灶患者7例，聯(lián)合抗細(xì)胞角蛋白免疫組織化學(xué)染色法提高檢出率為17.9%(7/39)，病理分期提高率為20.5%(8/39)。結(jié)論結(jié)直腸癌體外SLN定位活組織檢查法具有較高的準(zhǔn)確性，聯(lián)合應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色能提高檢出率，使患者病理分期得到提高，并對(duì)應(yīng)用輔助化療及對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估給予準(zhǔn)確參考指標(biāo)。

結(jié)直腸腫瘤；前哨淋巴結(jié)活組織檢查；腫瘤分期

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.031

結(jié)直腸癌為世界上最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，目前發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。臨床多采取以手術(shù)為主的綜合治療方案，但根治術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%左右。淋巴轉(zhuǎn)移是其早期轉(zhuǎn)移的主要途徑，當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)后會(huì)在此形成轉(zhuǎn)移灶，不僅會(huì)破壞局部組織，更為嚴(yán)重的是腫瘤細(xì)胞隱匿在淋巴結(jié)中，形成向其他臟器轉(zhuǎn)移的隱匿性微轉(zhuǎn)移灶。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)這一概念最早是被Cababas在闡述陰莖癌時(shí)首次提出， SLN指發(fā)生癌腫淋巴播散時(shí)首先被累及到的淋巴結(jié)[2]。因SLN直接收集瘤周淋巴回流，所以存在最高的轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性；轉(zhuǎn)移后形成的微轉(zhuǎn)移灶又經(jīng)常被漏診導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者未行放、化療，從而嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后[3-4]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用SLN定位活組織檢查技術(shù)可提高SLN檢出數(shù)量及微轉(zhuǎn)移灶的診斷率[5]，準(zhǔn)確的腫瘤分期可為輔助化療、改善患者預(yù)后提供良好依據(jù)。我們對(duì)患者運(yùn)用此技術(shù)取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2012年12月—2013年12月河北省饒陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科確診的可行根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者39例，男性21例，女性18例，年齡44～83歲，中位年齡60歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡活組織檢查確診為結(jié)直腸癌。其中結(jié)腸癌患者28例,直腸癌患者11例。

1.2 方法：對(duì)所有患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)即腫瘤的整塊切除包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃，注意術(shù)中盡量減少用力牽拉組織以防造成淋巴系統(tǒng)潛在性的破壞。在標(biāo)本移出5min內(nèi)，沿腫瘤對(duì)側(cè)或腸系膜對(duì)側(cè)縱行切開(kāi)標(biāo)本，用29號(hào)結(jié)核菌素注射器于腫瘤周圍分4個(gè)象限黏膜下注射10g/L異硫藍(lán)染料共2mL，防止標(biāo)本組織被外漏的染料污染，為利于異硫藍(lán)沿淋巴管的擴(kuò)散，對(duì)注射點(diǎn)輕輕按摩2～5min，從而促進(jìn)淋巴回流。同時(shí)仔細(xì)觀察腸壁、腸系膜，或打開(kāi)系膜沿著被藍(lán)染的淋巴管進(jìn)行觀察，第1～4個(gè)被藍(lán)染的淋巴結(jié)即為SLN，并將標(biāo)本用100g/L甲醛進(jìn)行固定。對(duì)上述被固定標(biāo)本中的各淋巴結(jié)及SLN行常規(guī)蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色檢查,確定SLN及區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況。行免疫組織化學(xué)染色法(生物素-鏈霉親和素-過(guò)氧化物酶標(biāo)記法)檢查經(jīng)常規(guī)HE染色檢測(cè)結(jié)果為陰性的SLN。隱匿性微轉(zhuǎn)移按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟的推薦，定義為單個(gè)轉(zhuǎn)移的直徑≤2 mm的細(xì)胞團(tuán)或腫瘤細(xì)胞。

2 結(jié) 果

結(jié)腸癌患者28例SLN均被成功定位后行活組織檢查(其中左半結(jié)腸癌11例，右半結(jié)腸癌14例，橫結(jié)腸癌3例)，成功率為100.0%(28/28)；假陰性率0.0%(0/28)，11例直腸癌患者SLN定位成功8例，成功率72.7%(8/11)；低位直腸癌患者失敗3例(27.3%)，另行腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性檢出率為48.7%(19/39)。

組織病理學(xué)TNM分期依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期[6]，0期4例，Ⅰ期9例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例，Ⅳ期5例。其中有8例(20.5%)患者從定位前的Ⅰ/Ⅱ期在定位后上升到Ⅲ期。

體外SLN定位法檢出SLN患者36例，檢出率92.3%(36/39)；常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)SLN結(jié)果皆為陰性患者17例，在其根治性切除的標(biāo)本中假陰性率為0.0%，即非SLN的區(qū)域淋巴結(jié)也皆為陰性；12例患者SLN常規(guī)HE染色中檢測(cè)到微轉(zhuǎn)移灶，檢出率30.8%(12/39)，剩余7例患者為HE染色陰性(圖1)，通過(guò)免疫組織化學(xué)染色法被證實(shí)有微轉(zhuǎn)移灶存在(圖2)，聯(lián)合抗細(xì)胞角蛋白免疫組織化學(xué)染色法提高檢出率為17.9%(7/39)。

圖1 染色陰性SLN,細(xì)胞大小一致,不能明確有無(wú)癌轉(zhuǎn)移(HE ×200)

圖2 免疫組織化學(xué)染色顯示陽(yáng)性，淋巴細(xì)胞間有腫瘤細(xì)胞分布(SP ×200)

3 討 論

結(jié)直腸癌最重要的獨(dú)立預(yù)后因素是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與病理分期密不可分。結(jié)直腸癌Ⅲ期患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，為降低局部復(fù)發(fā)率需行放化療或輔助化療[5,7]。早期結(jié)直腸癌Ⅰ/Ⅱ期患者如果在行常規(guī)病理檢查過(guò)程中未查出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使對(duì)其進(jìn)行了規(guī)范化的根治性手術(shù)，依然會(huì)有20%～30%患者于5年內(nèi)因腫瘤復(fù)發(fā)或者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡[5,8]，若能及時(shí)檢測(cè)到隱匿性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使患者病理分期提高，此種情況將會(huì)得到改善。

對(duì)于常規(guī)單層切片HE染色結(jié)果為陰性的淋巴結(jié)，其部分隱匿轉(zhuǎn)移雖可通過(guò)行免疫組織化學(xué)、多層連續(xù)切片以及聚合酶鏈反應(yīng)等查出，但事實(shí)上很多淋巴結(jié)隱匿病灶還是會(huì)漏診，導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者的病理分期下調(diào)。本研究結(jié)果表明，結(jié)直腸癌患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性檢出率為48.7%(19/39),通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色法可以修正患者在常規(guī)病理檢查下的分期，有8例(20.5%)患者通過(guò)此種檢測(cè)手段其病理分期從Ⅰ/Ⅱ期提高到Ⅲ期。SLN定位技術(shù)對(duì)有限的淋巴結(jié)(1～4枚)進(jìn)行集中詳細(xì)檢查、分析，可對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)作出準(zhǔn)確評(píng)估，從而明確病理分期。

大多數(shù)學(xué)者以前對(duì)于結(jié)直腸癌患者SLN的檢測(cè),多采用術(shù)中于腫瘤周圍漿膜下注射異硫藍(lán)。但此方法有諸多不足，如可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加轉(zhuǎn)移概率，甚至還會(huì)使一些患者產(chǎn)生染料過(guò)敏等不良反應(yīng)。我們采用體外法SLN定位活組織檢查有效地改善了術(shù)中檢測(cè)SLN方法的諸多不足之處。本研究結(jié)果表明,SLN定位活組織檢查在直腸癌的應(yīng)用中,成功率相對(duì)較低；而在結(jié)腸癌的應(yīng)用中對(duì)區(qū)域轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性和成功率則很高,假陰性率為0.0%，敏感性可達(dá)100.0%。因此，對(duì)直腸癌患者臨床應(yīng)用SLN定位活組織檢查技術(shù)還不成熟，仍需進(jìn)一步研究。本研究對(duì)直腸癌患者應(yīng)用此技術(shù)失敗3例，推測(cè)對(duì)于直腸癌有著特殊的解剖部位和淋巴引流系統(tǒng)較為復(fù)雜可能是造成體外法在直腸癌患者臨床應(yīng)用中失敗的主要原因。

總之，體外法SLN定位活組織檢查簡(jiǎn)單可行，并能在不增加手術(shù)時(shí)間、不增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)下提高病理檢出率；同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗細(xì)胞角蛋白免疫組織化學(xué)染色還可提高病理分期率，使結(jié)直腸癌的術(shù)后病理分期更為準(zhǔn)確,并為準(zhǔn)確判定患者預(yù)后、制定合理化治療方案提供重要依據(jù)，從而使結(jié)直腸癌治愈率提高。但此方法目前尚處于嘗試階段，更多的臨床體會(huì)及對(duì)結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：許卓文)

2014-01-24；

2014-05-12

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(08206)

魏東耀(1978-)，男，河北饒陽(yáng)人，河北省饒陽(yáng)縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普通外科疾病診治研究。

*通訊作者。wangdongcuiting@163.com

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1007-3205(2014)07-0828-03