董麗芬(河北省邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨四科，河北 邢臺(tái) 054000)

·論著·

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究

董麗芬
(河北省邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨四科，河北 邢臺(tái) 054000)

目的觀察髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的臨床表現(xiàn)，探討相關(guān)危險(xiǎn)因素以及相應(yīng)的對(duì)策預(yù)防術(shù)后肺栓塞的發(fā)生。方法選取45例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞患者為研究對(duì)象，總結(jié)其危險(xiǎn)因素。結(jié)果髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的臨床癥狀以呼吸困難、胸悶胸痛為主，體征以哮鳴音和濕性啰音為主；經(jīng)Logistic回歸分析，體質(zhì)量指數(shù)(OR=7.843)、術(shù)后制動(dòng)(OR=7.285)、抗凝藥物應(yīng)用(OR=6.569)、骨水泥(OR=8.349)、創(chuàng)傷(OR=7.632)、靜脈血栓形成(OR=6.876)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的高危因素。結(jié)論髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞受多種危險(xiǎn)因素影響，干預(yù)后可降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；肺栓塞；危險(xiǎn)因素

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.027

人工髖關(guān)節(jié)置換是治療髖關(guān)節(jié)骨折的有效方法之一，可早期重建髖關(guān)節(jié)功能，徹底解決骨折不愈合及股骨頭壞死等問(wèn)題。但是在術(shù)中、術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難等不良反應(yīng)，目前認(rèn)為是由于下肢靜脈血栓進(jìn)入血循環(huán)引起肺栓塞所致[1]。而其形成的原因可能與血凝塊、脂肪滴、骨屑、骨水泥顆粒等有關(guān)。本研究探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素，以便及時(shí)早期給予干預(yù)，降低肺栓塞發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2010年5月—2013年3月45例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后合并肺栓塞患者為研究對(duì)象，其中男性29例，女性16例，年齡54～89歲，平均(66.5±5.1)歲；置換原因包括股骨頸骨折12例，股骨頭壞死13例，股骨粗隆間骨折8例，其他12例；入院至手術(shù)時(shí)間1～19d，平均(5.3±2.1)d；存在疾病包括高血壓病13例，糖尿病7例，冠心病4例，其他疾病5例。所有患者均經(jīng)過(guò)病史結(jié)合影像學(xué)檢查確診。

1.2 臨床表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的臨床癥狀以呼吸困難、胸悶胸痛為主，體征以哮鳴音和濕性啰音為主，見(jiàn)表1。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞臨床表現(xiàn)

1.3 治療：所有45例患者除有出血傾向或術(shù)中出血量較大的患者，均采用低分子肝素鈉4 100U肌肉注射，1次/d，對(duì)血栓明顯者給予溶栓治療，并輔以活血化瘀中成藥口服，疼痛患者給予非甾體藥物治療，根據(jù)手術(shù)方式及使用假體情況不同，進(jìn)行不同的功能鍛煉。

1.4 研究方法：對(duì)所有患者的病歷資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)其性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)以及術(shù)后制動(dòng)、抗凝藥物應(yīng)用、骨水泥應(yīng)用、創(chuàng)傷、靜脈血栓形成等情況[2]。尋找肺栓塞形成的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞危險(xiǎn)因素：男性、年齡>50歲、BMI>25、術(shù)后制動(dòng)、術(shù)后不用抗凝藥物、應(yīng)用骨水泥、有創(chuàng)傷、有靜脈血栓形成者發(fā)生肺栓塞者居多，見(jiàn)表2。

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞危險(xiǎn)因素的構(gòu)成比 (例數(shù)，%)

BMI：body mass index

2.2 Logostic回歸分析：將表2中肺栓塞%高的變量進(jìn)行Logostic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、術(shù)后制動(dòng)、術(shù)后不用抗凝藥物、應(yīng)用骨水泥、有創(chuàng)傷、有靜脈血栓形成者是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的高危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

BMI：body mass index

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞是臨床上關(guān)節(jié)置換術(shù)后較為常見(jiàn)也是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，并發(fā)肺栓塞的發(fā)生率為20.6%。肺栓塞是指外周循環(huán)脫落的栓子經(jīng)體靜脈進(jìn)入肺動(dòng)脈循環(huán)導(dǎo)致部分或完全肺動(dòng)脈血流受阻而引起的綜合征[4]，其中99%栓子為血栓[5]。臨床上應(yīng)引起足夠的重視。

對(duì)于肺栓塞的臨床診斷，首先要結(jié)合患者的臨床癥狀進(jìn)行觀察，大部分肺栓塞的臨床癥狀并不典型，且癥狀較輕者肺栓塞容易漏診。因此，必須提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，時(shí)刻提高警惕，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡可能地將并發(fā)癥降至最低[6]。本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞常見(jiàn)的癥狀有呼吸困難、胸悶胸痛等。而我們的體會(huì)是，臨床上一旦出現(xiàn)呼吸困難、胸痛胸悶和呼吸加快等癥狀，應(yīng)該警惕肺栓塞的可能性。而就輔助檢查上看，胸部X線片顯示為肺部斑片狀或楔狀陰影，病變一側(cè)的膈肌明顯抬高，且肺動(dòng)脈增粗，肺紋理減少[7]。在心電圖上表現(xiàn)為右心室受累，重度的順鐘位轉(zhuǎn)位，且肺性p波，電軸右偏等。在實(shí)驗(yàn)室檢查上表現(xiàn)為乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶等增高，肺通氣和灌注試驗(yàn)上表現(xiàn)為肺通氣/灌注。所有檢查以肺血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)，其典型表現(xiàn)為肺血管缺損或肺動(dòng)脈斷流現(xiàn)象[8]。

從危險(xiǎn)因素看，肥胖、術(shù)后制動(dòng)、抗凝藥物應(yīng)用、骨水泥應(yīng)用、創(chuàng)傷、靜脈血栓形成等均是重要的影響因素[9]。因?yàn)楦啐g患者常合并有多系統(tǒng)的生理性退變，血液常處于高凝狀態(tài)，長(zhǎng)期的臥床會(huì)使血液減緩發(fā)生下肢靜脈血栓形成，患者肥胖使脂肪積聚在血管壁造成血管壁的增厚、變硬和管腔狹窄，創(chuàng)傷后血液積聚堵塞脈管，加上術(shù)后未使用抗凝藥物，血液容易凝聚成塊，形成靜脈血栓，隨著靜脈血循環(huán)逐漸進(jìn)入到肺腔中。而骨水泥主要是置入后髓腔壓力升高，迫使髓腔內(nèi)物質(zhì)如血凝塊、脂肪滴等進(jìn)入肺循環(huán)而引起肺栓塞。所以，應(yīng)從以上的危險(xiǎn)因素著手進(jìn)行有效的干預(yù)。

對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)下面幾點(diǎn)以降低術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率：①健康宣教，重點(diǎn)說(shuō)明術(shù)后早期功能鍛煉的重要性和必要性。②減少術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，一般在術(shù)后拔除引流管后就可以行功能鍛煉，對(duì)于有肢體障礙者可定期翻身，抬高患肢，且在床上加強(qiáng)功能鍛煉。③抗凝藥物的及時(shí)規(guī)范應(yīng)用[10]。這是治療的關(guān)鍵點(diǎn)之一，一般是常規(guī)使用低分子肝素鈉10d，從術(shù)后次日起連續(xù)使用，并密切觀察病情。④早期部分負(fù)重行走，這是預(yù)防肺栓塞不容忽視的內(nèi)容。因?yàn)樾g(shù)后早期負(fù)重鍛煉對(duì)患者的精神和肌肉均有鍛煉效果，促進(jìn)心臟的功能恢復(fù)，保證了肌肉、呼吸及全身臟器的需求，通過(guò)關(guān)節(jié)鍛煉，可有效防止關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維組織的孿縮和粘連。文獻(xiàn)[11]中也有類(lèi)似的報(bào)道，稱(chēng)功能鍛煉后對(duì)患者的遠(yuǎn)期效果明顯，可大大提高患者的生命質(zhì)量。

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-03-02；

2014-05-12

邢臺(tái)市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013ZC220)

董麗芬(1974-)，女，河北邢臺(tái)人，河北省邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院主管護(hù)師，從事骨科疾病護(hù)理研究。

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1007-3205(2014)07-0817-03