宋瓊珠，歐陽松云，孫培宗，陳瑞英(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸睡眠科,河南 鄭州 450052)

·論著·

無創(chuàng)正壓通氣治療肥胖低通氣綜合征并發(fā)心力衰竭的探討

宋瓊珠，歐陽松云*，孫培宗，陳瑞英
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸睡眠科,河南 鄭州 450052)

目的探討肥胖低通氣綜合征(obesity hypoventilation syndrome，OHS)并發(fā)心力衰竭的有效治療方法。方法回顧性分析120例OHS合并心力衰竭患者，無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)組60例采用NPPV加常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，對照組60例常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，比較2組治療前、治療6個月后相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果對照組治療后動脈血?dú)夥治?、腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、心臟彩超、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)均惡化(P<0.05或<0.01)。NPPV組治療后體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)下降，動脈血?dú)夥治?、BNP、心臟彩超、PSG均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)。治療后與對照組比較，NPPV組BMI、動脈血?dú)夥治?、BNP、心臟彩超、PSG均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)。結(jié)論OHS并發(fā)心力衰竭常規(guī)抗心力衰竭療效不佳，及早行NPPV治療預(yù)后良好。

肥胖低通氣綜合征；心力衰竭；連續(xù)氣道正壓通氣

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.002

肥胖低通氣綜合征(obesityhypoventilationsyndrome，OHS)是由肥胖導(dǎo)致的日間慢性通氣不足，并可引起心腦血管、內(nèi)分泌等全身多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致日常生活和社會活動減少，有住院和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病機(jī)制包括睡眠呼吸紊亂、呼吸驅(qū)動力減低以及與肥胖相關(guān)的呼吸系統(tǒng)受損等[1]。其臨床表現(xiàn)多樣，變化急驟，易致猝死。早期行無創(chuàng)正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation，NPPV)治療則可改善預(yù)后，降低病死率。目前關(guān)于OHS的研究尚少，且臨床工作中易忽視NPPV治療。本研究觀察對OHS并發(fā)心力衰竭患者行NPPV為主的綜合治療效果，旨在提高對OHS并發(fā)心力衰竭的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2005年1月—2013年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的符合肥胖低通氣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的OHS并發(fā)心力衰竭患者120例，隨機(jī)分為2組。對照組60例，男性32 例，女性28例，年齡48～69歲，平均(59.50±5.68)歲；NPPV組60例，男性26 例，女性34例，年齡45～68歲，平均(58.30±4.75)歲。2組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)詢問病史、體檢及相關(guān)檢查排除可能導(dǎo)致肺泡通氣不足的其他疾病如重度阻塞性或限制性肺疾病、胸壁疾病、脊柱側(cè)后凸畸形、神經(jīng)肌肉疾病、嚴(yán)重的甲狀腺功能減退、先天性中樞性低通氣綜合征[3]，以及心、肺、血液系統(tǒng)和腦血管疾病等。

1.3 方法：①記錄所有研究對象身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI),檢查動脈血?dú)夥治?，記錄動脈血氧分壓(arterialpartialpressureofoxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterialpartialpressureofcarbondioxide，PaCO2)。②BNP測定，采集外周靜脈血1mL,EDTA抗凝，使用美國Biosite公司生產(chǎn)的Triagemeterplus免疫熒光定量心肌梗死和心力衰竭診斷儀器及配套試劑卡，定量檢測BNP，檢測范圍5～5 000ng/L。③心臟彩超，儀器為MYLAB50，頻率3.5mHz。記錄反映心功能的左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction，LVEF)和反映心臟結(jié)構(gòu)的肺動脈壓(pulmonaryarterypressure，PAP)。④多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG),行7h夜間PSG,應(yīng)用澳大利亞產(chǎn)的Compumedic型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀,記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypoventilationindex，AHI)、低通氣指數(shù)(hypoventilationindex，HI)、最低指脈氧飽和度(lowestpulseoxygensaturation，L-SpO2)。所有資料均經(jīng)電腦同步記錄儲存，自動分析處理后再手動復(fù)核修正。治療6個月后重復(fù)以上內(nèi)容。

1.4 治療：對照組僅給予常規(guī)抗心力衰竭藥物治療(包括抗感染藥物，利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類等)，NPPV組在常規(guī)抗心力衰竭藥物治療的基礎(chǔ)上加NPPV治療，其壓力滴定均由專業(yè)睡眠技師按照“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)”和“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(草案)”[4-5]進(jìn)行。本研究NPPV治療根據(jù)癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查選取不同方案，先設(shè)置初始呼氣壓力為5～7cmH2O，逐步上調(diào)至消除低通氣。入院時昏迷或PaCO2過高的患者，吸氣壓力調(diào)至患者能耐受的最大壓力(18～24cmH2O),保證潮氣量(8～10mL/kg)；癥狀較輕的患者吸氣壓力初設(shè)為8～10cmH2O，逐漸上調(diào)以保證上氣道開放。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后BMI、PaO2和PaCO2變化： 治療前2組BMI、PaO2和PaCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后對照組BMI無明顯變化，PaO2下降、PaCO2上升(P<0.05或<0.01)；治療后NPPV組BMI和PaCO2下降，PaO2上升(P<0.01)。NPPV組治療后BMI和PaCO2低于對照組、PaO2高于對照組(P<0.01)。見表1。

GroupsBMIBeforetreatmentAftertreatmentPaO2(mmHg)BeforetreatmentAftertreatmentPaCO2(mmHg)BeforetreatmentAftertreatmentControl38．7±4．137．6±7．260．4±7．256．7±10．4?74．5±67．186．2±11．5#NPPV38．8±3．923．9±3．7#60．1±8．290．5±5．8#73．9±8．541．1±5．2#t0．0013．6720．0035．3670．1025．823P>0．05<0．01>0．05<0．01>0．05<0．01

*P<0.05 #P<0.01vsbefore treatment by pairedttest
BMI：body mass index；PaO2:arterial partial pressure of oxygen;PaCO2:arterial partial pressure of carbon dioxide;NPPV：noninvasive positive pressure ventilation

2.2 2組治療前后BNP、PAP和LVEF變化： 治療前2組BNP、PAP和LVEF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后對照組BNP和PAP上升，LVEF下降(P<0.05)；治療后NPPV組BNP和PAP下降，LVEF上升(P<0.01)。NPPV組治療后BNP和PAP低于對照組，LVEF高于對照組(P<0.01)。見表2。

GroupsBNP(μg/L)BeforetreatmentAftertreatmentPAP(mmHg)BeforetreatmentAftertreatmentLVEF(%)BeforetreatmentAftertreatmentControl886．1±15．4995．7±19．8?40．8±6．443．7±5．4?44．8±6．841．5±10．5?NPPV885．4±17．595．0±6．6#41．5±5．626．1±4．2#45．1±8．757．2±4．2#t0．1429．9460．3312．8520．2382．372P>0．05<0．01>0．05<0．01>0．05<0．01

*P<0.05 #P<0.01vsbefore treatment by pairedttest
BNP：brain natriuretic peptide;PAP:pulmonary artery pressure;LVEF:left ventricular ejection fraction;NPPV:noninvasive positive pressure ventilation

2.3 2組治療前后PSG指標(biāo)變化： 治療前2組的AHI、HI、L-SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后對照組AHI和HI上升，L-SpO2下降(P<0.05)；治療后NPPV組AHI和HI下降，L-SpO2上升(P<0.01)。NPPV組治療后AHI和HI低于對照組，L-SpO2高于對照組(P<0.01)。見表3。

GroupsAHI(times/h)BeforetreatmentAftertreatmentHI(times/h)BeforetreatmentAftertreatmentL?SpO2(%)BeforetreatmentAftertreatmentControl70．4±15．075．9±14．8?60．7±14．666．2±10．2?58．1±9．255．2±7．3?NPPV71．1±16．86．3±2．5#60．4±14．35．7±2．1#57．2±8．189．2±6．4#t0．3688．9040．0257．2530．2125．382P>0．05<0．01>0．05<0．01>0．05<0．01

*P<0.05 #P<0.01vsbefore treatment by pairedttest
AHI:apnea hypoventilation index;HI: hypoventilation index;L-SpO2:lowest pulse oxygen saturation;NPPV:noninvasive positive pressure ventilation

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸及隨訪：本研究隨訪時間8年，NPPV組治療3～4d患者嗜睡狀態(tài)、呼吸困難、下肢水腫等癥狀即有好轉(zhuǎn)，51例均長期家庭NPPV治療，病情無反復(fù)，9例未堅(jiān)持治療病情加重，其中2例已死亡。對照組患者心力衰竭癥狀日益加重，15例曾反復(fù)有創(chuàng)機(jī)械通氣，生活質(zhì)量極差，18例已死亡，其中11例為猝死。

3 討 論

OHS是病理性肥胖的一種特殊表現(xiàn)，是一種睡眠、呼吸、代謝和心血管功能障礙導(dǎo)致活動減少，缺乏社會參與和有較高病死率的疾病。主要特點(diǎn)為病態(tài)肥胖、白天嗜睡、呼吸困難，清醒狀態(tài)下低氧血癥、高碳酸血癥，肺循環(huán)及體循環(huán)血壓升高，代謝綜合征，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多等，易并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭[6]，若僅常規(guī)抗心力衰竭治療往往效果不佳，其主要原因?yàn)閷HS合并心力衰竭認(rèn)識不足。

OHS合并心力衰竭患者有以下臨床特點(diǎn)：①心力衰竭往往為右心衰竭，長期缺氧致低氧性肺血管收縮，高碳酸血癥使血管對缺氧的收縮敏感性增強(qiáng)，易形成肺動脈高壓[7]致右心衰竭。心力衰竭加重較快，變化急驟，處理不當(dāng)可致猝死。本研究隨訪對照組18例死亡患者中有11例為猝死。②由于OHS病程長，易反復(fù)下呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽、咳痰，加重低氧血癥、高碳酸血癥，從而誘發(fā)或加重心力衰竭，易誤診為慢性阻塞性肺疾病急性加重致心力衰竭。故需詳細(xì)詢問病史且注意肥胖、限制性通氣功能障礙、肺泡低通氣等OHS的特點(diǎn)。③OHS合并心力衰竭患者入院時多病情危重，本研究即有15例曾出現(xiàn)意識障礙。意識障礙可能與OHS所致肺性腦病有關(guān)，易誤診為腦血管疾病等，延誤治療。④OHS患者經(jīng)常因過度肥胖首診入內(nèi)分泌科，本研究60%OHS患者首診入內(nèi)分泌科，后經(jīng)會診轉(zhuǎn)入呼吸科救治。⑤因?qū)HS認(rèn)識不足及不重視NPPV治療，單純用抗心力衰竭藥物不能從病因上糾正低通氣導(dǎo)致的病理生理過程對心臟的損害。本研究對照組治療6個月后心臟功能明顯下降，結(jié)構(gòu)指標(biāo)惡化。

OHS合并心力衰竭的發(fā)病機(jī)制為：OHS患者多表現(xiàn)為較大的頸圍和更高的腰臀比，上氣道阻力增加，胸腹腔內(nèi)脂肪堆積致肺及胸廓順應(yīng)性和彈性回縮下降，膈肌上抬且運(yùn)動受限，造成限制性通氣功能障礙且增加呼吸功[8]。因瘦素抵抗等內(nèi)分泌因素及長期存在低氧、高碳酸血癥致呼吸中樞受損，呼吸驅(qū)動力降低，加之肥胖致通氣不足[9]，通過刺激外周及中樞化學(xué)感受器使交感神經(jīng)活性增高，并通過增加炎癥因子、氧化應(yīng)激致血管內(nèi)皮功能障礙，心肌損傷、重構(gòu)及肺循環(huán)血管阻力增加[9-10]，肺動脈高壓，右心負(fù)荷加重誘發(fā)右心衰竭。過度肥胖，膈肌活動受限，回心血量減少致心臟搏出量減少，氧供減少，而交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)致高血壓及心率增快均增加心肌耗氧量，氧供不足和耗氧增加損害心肌并形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致全心衰竭[9-10]。雙水平NPPV治療是通過分別對吸氣相和呼氣相提供不同水平的正壓，增加潮氣量，減少呼吸功和耗氧量，防止氣道塌陷，擴(kuò)張上氣道，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低氧和高二氧化碳的敏感性，使通氣驅(qū)動增強(qiáng)，肺泡通氣量增加，從而改善低氧血癥和高碳酸血癥[11]，降低交感神經(jīng)興奮性，同時減少炎癥因子、氧化應(yīng)激及內(nèi)皮源性縮血管因子釋放，增加內(nèi)皮源性一氧化氮，改善血管舒張功能，降低肺循環(huán)及體循環(huán)壓力，減輕心臟損害[12]。本研究結(jié)果顯示NPPV治療6個月后動脈血?dú)夥治雒黠@改善，BNP、PAP下降，LVEF上升，心臟功能改善。與Nakayama等[13-14]報(bào)道一致。

本研究NPPV組治療3～4d患者嗜睡狀態(tài)、呼吸困難、下肢水腫等癥狀即有好轉(zhuǎn)，治療6個月后BMI下降，動脈血?dú)夥治雒黠@好轉(zhuǎn)，心臟功能及結(jié)構(gòu)改善，PSG明顯好轉(zhuǎn)。NPPV組51例患者均長期堅(jiān)持家庭NPPV治療，病情無反復(fù)，9例未堅(jiān)持治療患者病情加重。對照組患者心力衰竭癥狀日益加重，15例曾反復(fù)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，生活質(zhì)量極差，18例已死亡。表明以NPPV為基礎(chǔ)的綜合治療對OHS并發(fā)心力衰竭短期療效顯著，長期治療可防止心力衰竭再發(fā)生，明顯改善生活質(zhì)量，降低病死率。

OHS易致呼吸衰竭、心力衰竭、代謝綜合征等，病情重，且易漏診、誤診。在臨床工作中，對肥胖的心力衰竭患者，應(yīng)注意OHS的存在，對OHS所致心力衰竭應(yīng)及早并維持NPPV為主的綜合治療。

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(本文編輯：許卓文)

NONINVASIVEPOSITIVEPRESSUREVENTILATIONONPATIENTSWITHOBESITYHYPOVENTILATIONSYNDROMECOMPLICATEDBYHEARTFAILURE

SONGQiongzhu，OUYANGSongyun*，SUNPeizong，CHENRuiying
(DivisionofRespiratorySleep，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

CT:ObjectiveToexploreeffectivetreatmentsforpatientswithobesityhypoventilationsyndromecomplicatedbyheartfailure.MethodsRetrospectiveanalysiswasperformedon120patientswithobesityhypoventilationsyndromecomplicatedbyheartfailure.Noninvasivepositivepressureventilation(NPPV)group(60cases)wastreatedwithNPPVandmedications，andthecontrolgroup(60cases)onlywithmedications.Therelatedindicatorsandcurativeeffectsbeforetreatment,6monthsaftertreatmentwerecomparedbetweentwogroups.ResultsArterialbloodgasanalysis,brainnatriureticpeptide(BNP),echocardiographyandpolysomnography(PSG)thecontrolgroupaftertreatmentallworsened(P<0.05or<0.01).Bodymassindex(BMI)decreased，arterialbloodgasanalysis,BNP,echocardiographyandPSGofNPPVgroupaftertreatmentallimprovedsignificantly(P<0.01).Comparedwithcontrolgroupaftertreatment，NPPVgroupimprovedsignificantlyinBMI，arterialbloodgasanalysis,BNP,echocardiographyandPSG(P<0.01).ConclusionNPPVisaneffectivemethodforpatientswithobesityhypoventilationsyndromecomplicatedbyheartfailure.

obesityhypoventilationsyndrome；heartfailure；continuouspositiveairwaypressure

2014-04-02；

2014-05-07

河南省科技廳重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(122102310218)

宋瓊珠(1988-),女 河南漯河人，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事睡眠呼吸障礙疾病診治研究。

*通訊作者

R459.9

A

1007-3205(2014)07-0749-04