胡振伐，董 鵬，鄭 莉，槐慶元，田 鳴*，費(fèi)宏亮(.北京燕化醫(yī)院麻醉科，北京 0500;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科,北京 00050)

·論著·

小劑量羅哌卡因連續(xù)腰麻在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用

胡振伐1，董 鵬2，鄭 莉2，槐慶元2，田 鳴2*，費(fèi)宏亮1
(1.北京燕化醫(yī)院麻醉科，北京 102500;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科,北京 100050)

目的觀察小劑量羅哌卡因連續(xù)腰麻在老年患者下肢手術(shù)中的臨床效果。方法擇期行下肢手術(shù)的老年患者120例，年齡60～89歲，ASAⅠ～Ⅲ級，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B 2組，每組60例。2組均選擇L2～3間隙穿刺，A組向蛛網(wǎng)膜下腔頭側(cè)置入G25腰麻導(dǎo)管2～3cm,患者平臥后給予0.5%重比重羅哌卡因負(fù)荷量1.0mL，以后每次追加0.5mL；B組向蛛網(wǎng)膜下腔一次性給予0.5%重比重羅哌卡因2～3mL，并經(jīng)硬膜外向頭側(cè)置管3～4cm。觀察并記錄2組麻醉前(基礎(chǔ)值)和麻醉后5min、15min、30min、60min時的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)；用針刺法測定感覺神經(jīng)阻滯程度；用改良Bromage評分記錄運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度；記錄術(shù)中使用麻黃堿、阿托品的例數(shù)以及術(shù)中和術(shù)后3d并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果A組麻醉后各時間點(diǎn)SBP、DBP和MAP有輕微下降，B組麻醉后各時間點(diǎn)SBP、DBP和MAP是先下降后上升，時間因素及時間與分組的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感覺神經(jīng)阻滯平面A組中位數(shù)為T10，B組中位數(shù)為T8，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組運(yùn)動神經(jīng)阻滯差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉效果均滿意。術(shù)中A組低血壓發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。術(shù)后3d隨訪，2組患者均未出現(xiàn)馬尾綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。結(jié)論小劑量羅哌卡因連續(xù)腰麻具有麻醉效果滿意、血流動力學(xué)穩(wěn)定、麻醉并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是老年患者下肢手術(shù)較好的麻醉方法。

麻醉,脊椎；羅哌卡因；外科手術(shù)；老年人

近年來，隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，行下肢手術(shù)的老年患者越來越多，絕大多數(shù)老年患者生理功能減退，因此選擇一種對患者呼吸、循環(huán)功能影響小的麻醉方法至關(guān)重要。連續(xù)腰麻是指經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管并分次注射小劑量局部麻醉藥物進(jìn)行脊神經(jīng)阻滯的麻醉方法，具有起效快、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，對患者呼吸、循環(huán)抑制較輕[1]。羅哌卡因具有毒性低、作用時間長、運(yùn)動與感覺阻滯分離、對呼吸影響小等特點(diǎn)[2]，可以安全的用于腰麻。本研究通過對比觀察連續(xù)腰麻與腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果來評價連續(xù)腰麻用于老年患者下肢手術(shù)中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年12月—2012年12月?lián)衿谛邢轮中g(shù)的老年患者120例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)病情評估分級Ⅰ～Ⅲ級。手術(shù)種類包括膝關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，股骨或脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或內(nèi)固定物取出術(shù)49例，大隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)38例。術(shù)前凝血功能正常，后背脊柱無畸形，無精神神經(jīng)疾病并發(fā)癥。所有患者均簽署知情同意書并得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B 2組，每組60例。A組男性29例，女性31例，年齡60～87歲，平均(69.7±7.7)歲，身高(164.6±7.2)cm，體質(zhì)量(65.8±10.9)kg；B組男性22例，女性38例，年齡60～89歲，平均(70.5±7.0)歲，身高(162.6±5.2)cm，體質(zhì)量(64.8±11.5)kg。2組性別、年齡、身高、體質(zhì)量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：患者入室后麻醉面罩吸氧(3L/min)，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；建立靜脈液路，于麻醉起效前給于乳酸鈉林格液10mL·kg-1·h-1補(bǔ)充循環(huán)血容量。2組均于側(cè)臥位下選擇L2～3間隙穿刺，A組采用德國寶雅(Pajunk)公司生產(chǎn)的連續(xù)腰麻包(特殊的SPROTTE針 G21*90mm 和IntraLong套裝)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔頭側(cè)置入腰麻導(dǎo)管(PA導(dǎo)管，G25*90cm)2～3cm，固定導(dǎo)管并連接過濾裝置和注射器?；颊咂脚P后給予0.5%重比重羅哌卡因溶液負(fù)荷量1.0mL(阿斯利康公司，1%羅哌卡因1mL+10%葡萄糖溶液1mL)，以后每次追加0.5mL直至麻醉平面滿足手術(shù)要求。B組腰麻穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔一次性給予0.5%重比重羅哌卡因2～3mL，并經(jīng)硬膜外向頭側(cè)置管3～4cm。術(shù)中患者感到切口疼痛時，A組通過留置的腰麻導(dǎo)管注入0.5%重比重羅哌卡因溶液0.5mL維持麻醉，B組硬膜外追加2%利多卡因5mL維持麻醉。術(shù)中收縮壓(systolic blood pressure,SBP)低于90mmHg或者比基礎(chǔ)值降低20%以上時視為低血壓，給于麻黃素6～12mg靜脈注射；心率(heart rate,HR)低于60次/min時視為心動過緩，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg。

1.3 麻醉效果評價指標(biāo)：①2組麻醉前(基礎(chǔ)值)和給予首劑量麻醉藥后5min、15min、30min、60min時的SBP、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR和SpO2。②15min后用針刺法測定感覺神經(jīng)阻滯程度。③15min后用改良Bromage評分記錄運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度。0分，無阻滯；1分，不能抬腿，僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)；2分：不能屈膝，僅能屈踝關(guān)節(jié)；3分，下肢完全不能動。④記錄術(shù)中發(fā)生低血壓和心動過緩的例數(shù)以及術(shù)中和術(shù)后3d患者寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、術(shù)后頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等各種并發(fā)癥的發(fā)生情況；記錄術(shù)中使用麻黃堿、阿托品的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)變化：A組麻醉后各時間點(diǎn)SBP、DBP和MAP有輕微下降，B組麻醉后各時間點(diǎn)SBP、DBP和MAP是先下降后上升，時間因素及時間與分組的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分組因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組各時點(diǎn)HR緩慢下降，分組因素、時間因素及時間與分組的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組各時點(diǎn)SpO2是緩慢上升，分組因素與時間因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，時間與分組的交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 (續(xù))

SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；MAP：mean arterial pressure；HR：heart rate；SpO2：pulse oxygen saturation

2.2 麻醉效果：感覺神經(jīng)阻滯平面A組最高為T8，最低為T12，B組最高為T6，最低為T10，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組運(yùn)動神經(jīng)阻滯差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者麻醉效果均滿意。見表2。

表2 2組麻醉效果比較 (n=60)

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥：麻醉前到麻醉后60min，B組有13例(21.7%)患者因低血壓需輔用麻黃素，而A組有4例(6.7%)患者需輔用麻黃素，2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2組患者術(shù)后均無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

表3 2組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n=60，例數(shù)，%)

3 討 論

老年患者生理功能減退，常合并心、腦血管疾病，循環(huán)系統(tǒng)代償能力下降，因此麻醉、手術(shù)期間維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定顯得十分重要。腰硬聯(lián)合麻醉因鎮(zhèn)痛效果確切、阻滯完善與連續(xù)硬膜外麻醉不受時間限制[3]等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床上已廣泛應(yīng)用，但因一次性用藥量較大，易引起血管擴(kuò)張和血壓急劇變化，并不適合老年人和伴有心血管疾病的患者。連續(xù)腰麻是分次、小劑量給藥直至所需麻醉平面，且腰麻導(dǎo)管較細(xì)，給藥速度不會太快；等患者平臥位后給藥，避免了體位變化引起的血壓下降，這些特點(diǎn)決定了其麻醉平面不會太高，避免了麻醉對患者生理功能的劇烈干擾，較適合于老年患者的下肢手術(shù)。有研究[4-5]發(fā)現(xiàn)連續(xù)腰麻用于老年患者下肢手術(shù)麻醉效果完善，血流動力學(xué)維持平穩(wěn)。本研究中A組血流動力學(xué)較B組穩(wěn)定也證實(shí)了這一點(diǎn)。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有較低的神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性，由于其在麻醉過程中能維持血管張力和容量相對穩(wěn)定，已逐漸用于腰麻。有研究[6]表明羅哌卡因用于腰麻麻醉效果滿意。曾振平等[7]研究發(fā)現(xiàn)，采用羅哌卡因行連續(xù)腰麻，麻醉效果確切，血流動力學(xué)穩(wěn)定。

連續(xù)腰麻最常見的并發(fā)癥是腰麻后頭痛和馬尾綜合征，然而由于導(dǎo)管是內(nèi)含針芯設(shè)計(jì)，在置管后硬膜上的針孔小且可以被導(dǎo)管完全封閉，這樣就不會有腦脊液外漏，因此避免了術(shù)后頭痛的發(fā)生[8]。該針的設(shè)計(jì)增加了導(dǎo)管內(nèi)徑，腦脊液很容易從導(dǎo)管內(nèi)自由溢出，又減少了推藥阻力，避免了馬尾綜合征的發(fā)生[9]。

綜上所述，小劑量羅哌卡因連續(xù)腰麻具有麻醉效果滿意、血流動力學(xué)穩(wěn)定、對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)干擾小、麻醉并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是老年患者下肢手術(shù)較好的麻醉方法。

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(本文編輯：趙麗潔)

2013-11-18；

2013-12-19

胡振伐(1980-)，男，河北正定人，北京燕化醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士,從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：tian_mz@139.com

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1007-3205(2014)12-1447-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.031