劉慶英，張震麗，張賽麗(河北省唐山市豐南區(qū)胥各莊中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科,河北 唐山 063300)

·論著·

冰鹽水冷敷聯(lián)合動(dòng)脈上行支結(jié)扎和子宮背帶縫合術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血

劉慶英，張震麗，張賽麗
(河北省唐山市豐南區(qū)胥各莊中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科,河北 唐山 063300)

目的觀察冰鹽水冷敷聯(lián)合動(dòng)脈上行支結(jié)扎和子宮背帶縫合術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血的效果。方法選擇采用冰鹽水冷敷聯(lián)合動(dòng)脈上行支結(jié)扎和子宮背帶縫合術(shù)治療的產(chǎn)婦29例為觀察組，選擇采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合宮腔紗布填塞治療的產(chǎn)婦26例為對(duì)照組，比較2組術(shù)中及術(shù)后24h出血量、術(shù)后感染、子宮切除、子宮壞死及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率，所有患者術(shù)后6周均經(jīng)超聲復(fù)查，并隨訪月經(jīng)復(fù)潮情況。結(jié)果觀察組術(shù)中及術(shù)后24h出血控制情況明顯好于對(duì)照組，子宮切除率與產(chǎn)褥病發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。2組均無(wú)子宮壞死和腸梗阻病例，子宮恢復(fù)、月經(jīng)復(fù)潮及感染率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論冰鹽水冷敷聯(lián)合動(dòng)脈上行支結(jié)扎和子宮背帶縫合術(shù)是治療難治性產(chǎn)后出血的有效方法，并具有良好的安全性。

產(chǎn)后出血；冷敷；外科手術(shù);治療

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.030

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦失去子宮和死亡的重要原因[1]。難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)各種非手術(shù)治療無(wú)效、胎兒娩出1h內(nèi)出血量>1 500mL的產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦大多并發(fā)多臟器功能衰竭或凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。為挽救產(chǎn)婦生命，少數(shù)產(chǎn)婦不得不行子宮切除術(shù)，隨著單獨(dú)家庭放開(kāi)二胎生育政策出臺(tái)，子宮切除對(duì)有生育要求的家庭無(wú)疑是巨大的打擊。我們采用聯(lián)合應(yīng)用冰鹽水冷敷、動(dòng)脈上行支結(jié)扎和子宮背帶縫合術(shù)的方法，有效地控制了產(chǎn)后難治性子宮出血，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年1—12月我院采用冰鹽水冷敷聯(lián)合動(dòng)脈上行支結(jié)扎和子宮背帶縫合術(shù)治療的產(chǎn)婦29例為觀察組，年齡22～37歲，平均(28.8±6.5)歲，其中初產(chǎn)婦16例(55.17%)，經(jīng)產(chǎn)婦13例(44.83%)；選擇2012年1—12月采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合宮腔紗布填塞治療的產(chǎn)婦26例為對(duì)照組，年齡22～37歲，平均(28.8±6.7)歲，其中初產(chǎn)婦14例(53.85%)，經(jīng)產(chǎn)婦12例(46.15%)。所有產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)，并明確診斷為難治性產(chǎn)后出血。2組年齡、產(chǎn)次及一般情況等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組“產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)”[4]。①經(jīng)使用縮宮劑、剖宮產(chǎn)術(shù)后用熱鹽水濕敷子宮、按摩子宮、靜脈注射鈣劑等出血仍無(wú)法控制；②產(chǎn)婦出現(xiàn)多臟器功能衰竭或凝血功能障礙；③胎兒娩出后1h出血量>1 500mL。符合第①項(xiàng)，并符合②和③項(xiàng)中任一項(xiàng)可診斷為難治性產(chǎn)后出血。

表1 2組基本情況比較 (例數(shù)，%)

1.3 出血處理方法：①對(duì)照組在常規(guī)按摩子宮、給予促子宮收縮藥物無(wú)效后，采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合宮腔紗布填塞。先行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。方法為手握子宮向一側(cè)牽拉，于子宮側(cè)緣下2～3cm處觸摸到子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，自前向后用可吸收線自血管側(cè)的闊韌帶無(wú)血管區(qū)向前穿過(guò)，結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈，再將事先準(zhǔn)備好的0.2%甲硝唑液體浸濕的消毒紗條擠干，直視下按從宮腔底部自上而下的順序塞入宮腔，直至全部塞滿。20～22h后先給予縮宮素，再取出紗條。②觀察組經(jīng)對(duì)照組常規(guī)處理仍大量出血時(shí)，先行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，方法同對(duì)照組，再用0～4℃冰鹽水浸透的大紗布?jí)|冷敷子宮，2～3min更換1次，直至出血明顯減少，與此同時(shí)所有患者均行B-Lynch縫合術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)：比較2組術(shù)中及術(shù)后24h出血量、術(shù)后感染、子宮切除、子宮壞死及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率，所有患者術(shù)后6周均經(jīng)超聲復(fù)查，并隨訪月經(jīng)復(fù)潮情況。

2 結(jié) 果

2.1 出血控制情況比較：觀察組中出血≤100mL者較對(duì)照組多，觀察組術(shù)中和術(shù)后24h平均出血量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中及術(shù)后24h出血控制情況比較 (例數(shù)，%)

2.2 并發(fā)癥及子宮切除情況比較：2組均無(wú)死亡、子宮壞死及腸梗阻病例；觀察組感染發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組子宮切除率和產(chǎn)褥病發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥及子宮切除情況比較 (例數(shù)，%)

2.3 隨訪情況：術(shù)后6個(gè)月超聲復(fù)查子宮恢復(fù)情況顯示，觀察組29例子宮恢復(fù)良好、月經(jīng)復(fù)潮無(wú)異常，對(duì)照組22例子宮恢復(fù)良好、月經(jīng)復(fù)潮無(wú)異常，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.801，P>0.05)。

3 討 論

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率居高不下，術(shù)后出血的發(fā)生率也隨之增加。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為2%～3%，而70%產(chǎn)后出血是子宮收縮乏力造成的。產(chǎn)后出血作為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是對(duì)產(chǎn)婦健康和生命的巨大威脅，特別是難治性產(chǎn)后出血具有出血量大、病情兇險(xiǎn)、止血難度大的特點(diǎn)，而且隨著出血量的增加，產(chǎn)婦很快陷入休克，如不及時(shí)有效止血，輕者增加用血、切除子宮，重者甚至?xí)＜吧虼搜杆僮プ尵葧r(shí)機(jī)對(duì)于保留子宮、控制出血、提高預(yù)后具有重要意義[7]。

對(duì)于產(chǎn)后出血，常規(guī)處理方法是按摩子宮，給予促時(shí)宜子宮收縮、止血藥物及宮腔填塞止血，但大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦經(jīng)上述處理后收效甚微[8]，在出血無(wú)法控制的情況下為了挽救產(chǎn)婦的生命往往需要行子宮切除，這對(duì)年輕且有生育意愿的產(chǎn)婦無(wú)疑是沉重的打擊。因此，尋求安全、有效的出血控制方法一直的產(chǎn)科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)。宮腔紗條填塞是子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的有效手段，應(yīng)用以來(lái)對(duì)出血的控制起到了一定的作用，但由于操作技術(shù)及個(gè)體差異，紗條填塞難以充分均勻，特別是子宮角易留空隙，因此止血效果大打折扣，個(gè)別子宮過(guò)度膨脹的產(chǎn)婦，不僅增加填塞難度，而且難以達(dá)到預(yù)期的止血效果。宮腔紗條填塞的另一個(gè)弊端是不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的隱匿出血，增加感染機(jī)會(huì)。在20世紀(jì)90年代末，B-Lynch子宮壓迫縫合術(shù)開(kāi)始用于臨床[9]，其原理主要是通過(guò)對(duì)子宮壁的機(jī)械性壓迫，有效擠壓子宮弓狀血管，從而減緩血流，促進(jìn)局部血栓形成和子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而止血。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎止血迅速，可使子宮血流明顯減少，是快速處理難治性產(chǎn)后出血的有效方法，而且簡(jiǎn)單易行。但由于子宮動(dòng)脈吻合支多，單行此方法對(duì)減少出血有一定作用，但難以徹底控制出血[10]。冰鹽水冷敷可刺激子宮平滑肌自律性收縮，快速閉合胎盤(pán)剝離面出血，引起血管應(yīng)激性反應(yīng)，產(chǎn)生反射性收縮而止血。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24h出血控制情況明顯好于對(duì)照組，子宮切除率和產(chǎn)褥病發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)2組子宮恢復(fù)、月經(jīng)復(fù)潮及感染率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明3種方法聯(lián)合應(yīng)用具有較高的安全性。

在行B-Lynch子宮壓迫縫合術(shù)時(shí)要掌握正確的縫合方法，打結(jié)前拉線用力均勻適度，同時(shí)縫合前須行子宮壓迫試驗(yàn)，縫合后密切觀察子宮出血、收縮情況。冰鹽水冷敷是要盡量保持冷敷溫度恒定，不斷更換紗墊方能更好地發(fā)揮止血作用。

[1] 穆雪燕.卡前列腺素氨丁三醇預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的臨床觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(8)：990-991.

[2] 買(mǎi)力坎木，左維澤.妊娠晚期重型肝炎并產(chǎn)后大出血成功救治1例[J].臨床薈萃，2006，21(14)：1061.

[3] WIDMER M，BLUM J，HOFMEYR GJ，et al.Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage：amulticentre，double-blind randomized trial[J].Lancet，2010,375(9728):1808-1813.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(7)：554-557.

[5] 羅方媛，陳錳，張力，等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47(9)：641-645.

[6] 頡小俠.改良子宮B-lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中頑固性宮縮乏力產(chǎn)后出血9例療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(33)：7096-7097.

[7] 曾玉華，周洪貴，李佳平，等.改良式B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的運(yùn)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(4)：312-313.

[8] 高紅華，崔俊玉.B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34(9)：940-942.

[9] 蘇鳳麗.剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮捆綁術(shù)(Blyn′s縫合術(shù))治療產(chǎn)后出血28例[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(30)：6402.

[10] 魏嵬.改良B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性宮縮乏力大出血20例分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2011，19(4)：230-231.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-03-12；

2014-04-21

劉慶英(1968-),女,河北唐山人,河北省唐山市豐南區(qū)胥各莊中心衛(wèi)生院主治醫(yī)師,從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

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1007-3205(2014)09-1076-03