潘繼勛

中成藥在臨床應(yīng)用中存在的問題及對策

潘繼勛

目的 優(yōu)化中成藥使用方案, 規(guī)范藥品使用制度建設(shè)。方法 研究目前中成藥在臨床使用中存在的一些問題, 并針對這些問題提出幾點優(yōu)化策略。結(jié)果 中成藥目前在臨床使用中存在的問題較多, 多是開藥醫(yī)師自身原因以及患者對中藥的理解誤區(qū)。結(jié)論 中成藥在使用中應(yīng)規(guī)范, 并在正確理解藥效、藥性的情況下讓患者服用, 同時注意中成藥的配伍, 減少因藥物服用不當引發(fā)的危險。

中成藥；使用問題；優(yōu)化策略

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下, 以中藥材為原料, 按照規(guī)定處方、生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標準生產(chǎn)的制劑, 具有療效確切、藥性平和、服用攜帶方便等特點, 因此臨床使用率較高, 隨之而來的不合理用藥現(xiàn)象也逐漸增多。就目前中成藥的臨床應(yīng)用而言, 仍舊存在一些亟待改進的問題影響了藥效的發(fā)揮甚至出現(xiàn)用藥事故。本院基于這一情況, 對本院(存在的)中成藥用藥方式展開研究, 找出不當應(yīng)用方法, 提升本院臨床藥物使用有效性。

1 中成藥臨床應(yīng)用中的問題分析

1.1 辨證與用藥不符 辨證論治是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓,臨床運用中成藥必須依據(jù) “熱則寒之, 寒之熱之, 虛則補之, 實則瀉之”的治療原則, 如果臨床運用不當, 不僅不能產(chǎn)生治療效果影響療效, 還可發(fā)生不良反應(yīng)［1］。從目前臨床應(yīng)用現(xiàn)狀來看, 醫(yī)師往往按照西藥的用法來對中成藥進行判斷, 僅僅根據(jù)藥物說明來進行應(yīng)用 , 缺乏辨證, 違背了中醫(yī)的治療原則。如臨床診斷為感冒、咳嗽, 臨床上多數(shù)醫(yī)師無論風寒風熱一概用維C銀翹片、雙黃連口服液、清熱解毒口服液等, 把中藥的清熱解毒藥當抗生素運用。但此類藥物屬于陰寒之藥, 對于風熱感冒則宜, 而對寒型感冒、咳嗽患者, 無疑于雪上加霜, 輕則病情綿延, 重則由表及里, 內(nèi)傷臟腑而危及生命；如臨床上給月經(jīng)過多患者開具調(diào)經(jīng)養(yǎng)血丸, 該藥主要用于血虛氣滯, 月經(jīng)過少引起的月經(jīng)不調(diào) ；又如臨床診斷左膝關(guān)節(jié)炎 , 處方用接骨續(xù)筋膠囊。

1.2 聯(lián)合用藥不當 中成藥是由多種中藥材組成的復(fù)方制劑, 成分多樣, 藥理作用復(fù)雜、與其他藥物聯(lián)用尤其是與西藥作用于同一病體 , 其藥理作用則更加復(fù)雜。現(xiàn)階段臨床上, 中西藥聯(lián)用現(xiàn)象很普遍, 如合理聯(lián)用, 取長補短,可起到協(xié)同治療作用, 提高藥物療效, 有利于病情的恢復(fù),但如聯(lián)用不當, 不但降低療效, 甚至導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生［2］, 如臨床上含有強心甙成分的中成藥如羅布麻、萬年青等在與地高辛、洋地黃等強心甙西藥同服時, 因藥效累加, 會出現(xiàn)心動過緩, 甚至停搏等嚴重中毒癥狀, 甚至危及生命。又如處方上含有朱砂的中成藥如天王補心丹,與含碘或溴的鎮(zhèn)靜安眠藥同服, 會生成有刺激性的碘化汞或溴化汞, 引起腹痛、腹瀉, 出現(xiàn)赤痢樣大便, 可誘發(fā)藥源性腸炎。

1.3 重復(fù)用藥 若對中成藥成分不確定或不是很準確的掌握, 很容易發(fā)生重復(fù)用藥 , 醫(yī)生在開具中成藥處方時應(yīng)避免同種藥或同類藥物重復(fù)開。如心血管病患者處方開有復(fù)方丹參滴丸、丹七片, 這兩種藥都含有丹參、三七成分 , 產(chǎn)生了重復(fù)使用。又如診斷為脾腎陽虛, 處方同時用右歸丸和桂附地黃膠囊 , 右歸丸溫補腎陽, 填精止遺, 桂附地黃膠囊溫補腎陽。二藥中同有肉桂 、附子 , 均能溫補腎陽,且附子有毒, 重復(fù)使用則會加大不良反應(yīng)發(fā)生率。又如維C銀翹片與對乙酰氨基酚片聯(lián)用, 維C銀翹片內(nèi)含對乙酰氨基酚等成分, 會導(dǎo)致重復(fù)用藥, 部分患者可能因?qū)σ阴０被臃脛┝窟^大而出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.4 用法用量及使用療程不當 藥物用量與療效有密切的關(guān)系 , 劑量過小達不到治療效果 , 劑量過大或長期服用則會加重藥品的毒副作用或增加不良反應(yīng)發(fā)生率, 尤其是含有毒性成分的中成藥, 如龍膽瀉肝丸長期服用可造成慢性腎功能衰竭；如六味地黃丸一般都應(yīng)“飯前”服, 以利于藥物充分吸收, 但處方中為“飯后”服；如牛黃解毒片正常用法為3片/次, 3次/d, 處方開具為4片/次, 3次/d , 用量為 10 d, 本品含雄黃, 其主要成分為二硫化二砷, 毒性較強, 過量使用會增加砷在體內(nèi)的蓄積 , 導(dǎo)致藥物過量甚至中毒；又如香砂養(yǎng)胃片處方服用2片/次, 2次/d, 而說明書要求4~8片/次。

1.5 配伍禁忌 當患者兼證復(fù)雜, 需要同時使用多種中成藥治療時, 醫(yī)師要全面掌握中藥的組成、配伍禁忌等方面的知識, 否則將會給患者身體健康帶來嚴重的影響［3］。如臨床上用附子理中丸與香砂養(yǎng)胃丸治療肝胃不合, 附子理中丸組方中含附子, 香砂養(yǎng)胃丸組方中含半夏, 根據(jù)中藥“十八反”理論, 半夏反附子 , 聯(lián)合使用時會增加藥物的毒性。如用于治療跌打損傷的藥麝香風濕膏含芳香走竄的藥物, 孕婦應(yīng)禁用, 否則易致流產(chǎn)。又如診斷為 “感冒、腎虛”, 處方用感冒清熱沖劑和六味地黃丸, 其中六味地黃丸滋陰補腎, 藥性滋膩, 感冒者不宜使用, 否則斂邪使表邪不解, 加重病情。

2 中成藥使用中出現(xiàn)問題的原因分析

①醫(yī)生對中醫(yī)藥理論、辨證施治等缺乏系統(tǒng)的了解,無法辨明疾病的癥候, 而根據(jù)一些通俗易懂的藥名望文生義的選取藥物。②一些醫(yī)生對中成藥的藥物組成、功能與主治 、用法用量及配伍禁忌不了解, 對藥品藥理、藥性掌握存在盲點, 因而造成了不合理用藥。③部分中成藥說明書在成分項下未能完全列出, 使醫(yī)生在聯(lián)合用藥時, 遇到配伍禁忌也不清楚。④由于利益的驅(qū)動, 藥品回扣導(dǎo)致中成藥的濫用 、亂用。⑤醫(yī)師或患者普遍認為中成藥安全范圍廣,可以長期使用, 造成了超劑量、超療程用藥。

3 中成藥使用合理化建議

3.1 行政干預(yù) 醫(yī)院應(yīng)制定安全、合理用藥管理制度、監(jiān)控制度、處方點評制度等相關(guān)管理辦法, 定期進行全院性合理用藥分析評價, 并對各科室安全用藥實施情況進行公示, 對不合理用藥情況給予通報批評。對臨床用藥的合理性及審核機制進行行政干預(yù), 以保證執(zhí)行力度, 在必要時予以經(jīng)濟和行政處罰。

3.2 醫(yī)師培訓(xùn) 醫(yī)院主管部門定期組織專家進行中醫(yī)藥的專題講座, 對中成藥的臨床合理使用、藥物的不良反應(yīng)、相互作用等方面進行專門的培訓(xùn), 加強臨床醫(yī)師對于中成藥應(yīng)用的認識, 提高醫(yī)師中醫(yī)藥理論水平 , 能夠在治療時應(yīng)用辨證論治的思想, 通過四診來辨明病因, 同時根據(jù)患者的個體差異做出最優(yōu)選擇, 做到臨床用藥與診斷相符,從而保障中成藥的使用得當。

3.3 加強處方點評 醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強對中成藥合理應(yīng)用的監(jiān)督管理, 加大處方合理用藥考核力度, 以“處方點評”工作為契機, 切實加強門診處方合理用藥的回顧性分析。藥師每月對中成藥處方進行點評, 對其中的不合理處方進行記錄并與醫(yī)生進行溝通, 醫(yī)院管理部門把處方點評結(jié)果和醫(yī)師考核掛鉤, 避免不合理用藥再次發(fā)生, 從而提高處方質(zhì)量。

3.4 藥師參預(yù) 藥師應(yīng)及時的把醫(yī)院內(nèi)用到的中成藥的功能、主治、適用范圍以及不良反應(yīng)進行統(tǒng)編, 匯總成目錄進行發(fā)放, 不斷搜集整理中醫(yī)藥知識情報, 為臨床醫(yī)師應(yīng)用提供參考, 防止不合理應(yīng)用現(xiàn)象的發(fā)生。臨床藥師每周深入科室2~3次, 進行臨床用藥調(diào)查和分析, 收集與反饋有關(guān)的藥物信息, 對科室不合理用藥進行干預(yù), 同時與臨床醫(yī)師一起共同研究處方用藥的合理性, 包括藥物的用法用量、配伍、聯(lián)用、療程等, 同時對患者用藥情況進行隨訪,參與臨床診斷和制定用藥方案, 解決臨床用藥中遇到的棘手問題, 促進臨床合理用藥。

3.5 加強業(yè)務(wù)學(xué)習, 提升業(yè)務(wù)水平 藥師還應(yīng)通過加強業(yè)務(wù)學(xué)習, 了解最新的中成藥信息及評價標準, 提高自身業(yè)務(wù)水平, 同時通過學(xué)習, 還可掌握各種中成藥的臨床特點,正確掌握中成藥的適應(yīng)證和使用方法, 從而提高藥師審方水平, 使不合格處方不出藥房, 變事后干預(yù)的處方點評為發(fā)藥前干預(yù), 這樣能夠有效減少不合格處方, 同時又保證患者用藥安全有效。

3.6 加大宣傳 加強中成藥合理用藥及正確對待中成藥知識的宣傳和咨詢, 涉及到藥物的治療機制、服用方法、毒副反應(yīng)、配伍禁忌、中西藥合用時的注意事項、服用劑量、特殊人群的用藥指導(dǎo)等。引導(dǎo)患者對中成藥有一種正確的認識, 改變患者的一些錯誤觀點, 提高患者的用藥水平。

總之, 醫(yī)務(wù)人員需加強對中成藥藥性、藥理的學(xué)習,臨床上使用中成藥時, 必須以中醫(yī)辨證論治的理論為指導(dǎo),在了解中成藥的處方組成、功效主治、適用范圍、用法用量、配伍禁忌、不良反應(yīng)等藥性特點情況下避免盲目用藥, 防止中成藥的不合理應(yīng)用, 降低藥物的毒副作用, 提高藥物療效, 促進中成藥使用的健康發(fā)展, 從而真正實現(xiàn)中成藥臨床應(yīng)用上的優(yōu)化, 提升診治有效性。

［1］ 么穎新.醫(yī)院門診中成藥不合理用藥分析.中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 178(26):135-136.

［2］ 董慶霞, 王秀玲.中成藥不合理應(yīng)用現(xiàn)狀分析.河北中醫(yī),

533600 廣西田陽縣人民醫(yī)院