方紅 史玫 趙楓林

任何急性或慢性原因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓力增高或神經(jīng)本身病變, 致正中神經(jīng)在腕部受到卡壓而發(fā)生的功能障礙即腕管綜合征(CTS), 是嵌壓性周圍神經(jīng)病中最常見的疾病之一, 約占所有做EMG檢查患者總數(shù)的30%～40%［1］, 由于該病變手術(shù)治療常可取得滿意效果, 而臨床上又易誤診為周圍神經(jīng)病、頸椎病、臂叢神經(jīng)病等而延誤治療。肌電圖檢測可對CTS疾病做出較明確的診斷, 指導(dǎo)手術(shù)治療及進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià), 起著其他檢查不可替代的作用, 具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2012年1月～2013年5月期間來本院肌電圖室就診的50例單側(cè)上肢臨床癥狀及體征均符合CTS的患者。其中女 38例, 男12例, 年齡14～65歲, 平均年齡42歲, 病程為4個(gè)月～10年, 本組患者均有不同程度的手指麻木, 以橈側(cè)3指半為主, 手部無力、酸脹、提重物或手腕活動(dòng)時(shí)加重, 部分患者有夜間麻醒史, 甩手后緩解。其中手工勞動(dòng)者32例, 手腕外傷5例, 手腕腱鞘囊腫7例, 不明原因6例。伴拇短展肌萎縮15例。本組初診為腕管綜合征(CTS)18例, 周圍神經(jīng)病12例, 臂叢神經(jīng)病8例, 頸椎病7例,待查5例。

1.2 檢測方法 受檢者在室溫28℃左右, 體表溫度在32℃以上, 平臥位, 患側(cè)肢體暴露, 應(yīng)用英國牛津MedeIec, Syn_ergy型肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測。①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測：用表面電極分別對正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的腕、肘部位進(jìn)行刺激, 在拇短展肌和小指展肌記錄, 測量肘-腕運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)、遠(yuǎn)端潛伏期(DML)及波幅(AMP)。②感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測：用表面電極檢測正中神經(jīng)(拇指、食指、中指、環(huán)指-腕)、尺神經(jīng)(環(huán)指、小指-腕)、橈神經(jīng)(拇指-腕)的感覺傳導(dǎo)速度(SCV)及波幅(AMP)。③感覺神經(jīng)潛伏期差值比較：刺激拇指比較相同距離的正中神經(jīng)與橈神經(jīng)的潛伏期之差；刺激環(huán)指比較相同距離正中神經(jīng)與尺神經(jīng)的潛伏期之差。④用針電極常規(guī)檢測拇短展肌、小指展肌、屈拇長肌看肌肉放松時(shí)是否有插入電位延長、纖顫、正銳波, 小力收縮是否有寬大電位。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以劉磊等［1］、黨靜霞［2］的正常參考值為標(biāo)準(zhǔn), 本組測定值與其作比較,本組測定值DML以大于正常參考值±2S, MCV和SCV以小于正常參考值-x-2S者為異常；MCV、SCV檢測不能引出動(dòng)作電位者為異常, 感覺神經(jīng)潛伏期差值>0.4 ms時(shí)為異常。針極EMG見纖顫電位、正相波者為異常。

2 結(jié)果

50例腕管綜合征患者電生理檢測結(jié)果如下。

2.1 輕度腕管綜合征25例, EMG示：拇短展肌、小指展肌、屈拇長肌正常。正中神經(jīng)DML臨界值或稍延長, SCV輕度減慢, 感覺神經(jīng)潛伏期差值大于或不大于0.4 ms,尺神經(jīng)MCV及SCV均正常。

2.2 中度腕管綜合征12例, EMG示：拇短展肌、小指展肌、屈拇長肌正常, 正中神經(jīng)DML延長、SCV減慢、不伴AMP下降, 感覺神經(jīng)潛伏期差值>0.4 ms,尺神經(jīng)MCV及SCV均正常者7例, 占58%。EMG示：拇短展肌示失神經(jīng)損害, 小指展肌、屈拇長肌正常。正中神經(jīng)DML延長、SCV減慢、伴AMP下降, 感覺神經(jīng)潛伏期差值>0.4 ms,尺神經(jīng)MCV及SCV均正常者5例, 占42%。

2.3 重度腕管綜合征10例, EMG示：拇短展肌示失神經(jīng)損害, 小指展肌、屈拇長肌正常。正中神經(jīng)DML明顯延長伴AMP明顯下降, SCV明顯減慢伴AMP降低, 感覺神經(jīng)潛伏期差值>0.4 ms,尺神經(jīng)MCV及SCV均正常者6例, 占60%,EMG示：拇短展肌示失神經(jīng)損害, 小指展肌、屈拇長肌正常。正中神經(jīng)MCV及SCV未引出動(dòng)作電位, 尺神經(jīng)MCV及SCV均正常者4例, 占40%。

2.4 正常3例。

3 討論

正中神經(jīng)在腕部要通過一個(gè)狹長的管道叫腕管, 此管道是由腕部骨質(zhì)和腕橫韌帶組成, 當(dāng)手腕反復(fù)活動(dòng)時(shí), 可造成此處腕橫韌帶肥厚, 導(dǎo)致腕管內(nèi)空間變小, 正中神經(jīng)受壓,最終缺血、繼而出現(xiàn)髓鞘脫失, 后期可出現(xiàn)軸索變性, 拇短展肌萎縮示失神經(jīng)損害。常見于一些從事重體力勞動(dòng)或腕部用力較多者。也有患者因腕部腱鞘炎癥或囊腫、或有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、關(guān)節(jié)炎等內(nèi)科病造成局部周圍組織水腫,血管和軟組織炎癥、硬化等造成正中神經(jīng)在腕部受壓。本病女性多于男性, 以優(yōu)勢手明顯, 但也有雙側(cè)手同時(shí)受累。本病早期主要影響感覺神經(jīng)纖維, 多數(shù)患者都是由于感覺癥狀如麻木和疼痛來就診, 當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展, 累及到運(yùn)動(dòng)纖維時(shí), 才出現(xiàn)手指無力, 不能持重物, 漸漸出現(xiàn)手部大魚際肌萎縮［1］。

有研究表明［3］, 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定在明確CTS診斷方面有高度敏感性和高度特異性, 敏感性為49%～84%, 特異性≥95%。正中神經(jīng)SCV敏感性高于正中神經(jīng)MCV, 正中神經(jīng)腕以下感覺和運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)減慢是其典型表現(xiàn)。由于尺神經(jīng)和橈神經(jīng)不通過腕管, 而拇指感覺由正中神經(jīng)和橈神經(jīng)同時(shí)支配, 環(huán)指感覺由正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配。當(dāng)患者患腕管綜合征時(shí), 檢測拇指和環(huán)指感覺神經(jīng)可出現(xiàn)雙峰波, 后波才是正中神經(jīng)感覺波, 故一定要進(jìn)行潛伏期差值比較, >0.4 ms為異常。當(dāng)患者病情嚴(yán)重, 伴軸索損害時(shí), 拇短展肌可出現(xiàn)纖顫電位、正銳波。

因屈拇長肌、旋前圓肌、橈側(cè)屈腕肌都屬于正中神經(jīng)支配的近端肌肉, 不通過腕管, 故腕管綜合征患者上述肌肉檢測正常。

對于正中神經(jīng)僅有SCV減慢, 而無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)DML延長及拇短展肌失神經(jīng)電位者, 不可輕易診斷為CTS, 更不可貿(mào)然手術(shù)治療, 需根據(jù)臨床特征綜合判定, 可暫時(shí)觀察或保守治療。

由于腕管綜合征易誤診為周圍神經(jīng)病、頸椎病、臂叢神經(jīng)病, 如果神經(jīng)傳導(dǎo)檢測已經(jīng)能夠確定正中神經(jīng)在腕管受壓,則不需要更多肌肉檢測；如果不能確定是否是腕管受壓、常規(guī)檢測除拇短展肌外, 還需檢測兩塊正中神經(jīng)支配的近端肌肉和兩塊C8-T1支配的非正中神經(jīng)支配肌肉, 以排除近端正中神經(jīng)病和臂叢下干損傷, 還要檢測兩塊C6、C7神經(jīng)根支配肌肉, 排除頸神經(jīng)根?。?］。所以肌電圖檢測要結(jié)合每個(gè)患者具體情況進(jìn)行。

由于腕管綜合征早期治療, 其預(yù)后非常好, 而比較嚴(yán)重患者, 也可以通過手術(shù)得到緩解, 對于正中神經(jīng)MCV正常或輕度減慢, DML明顯延長或不能引出動(dòng)作電位, SCV減慢或不能引出動(dòng)作電位, 拇短展肌可見失神經(jīng)電位, 尺神經(jīng)MCV、SCV正常者, 結(jié)合臨床有橈側(cè)3指半麻木握拳, 持物無力, 疼痛, 晨起加重向前臂放射, 特別是重手工勞動(dòng)和單側(cè)發(fā)病者, 少數(shù)雙側(cè)發(fā)病應(yīng)考慮CTS診斷。所以肌電圖檢測：①可以明確診斷腕管綜合征；②為臨床治療及手術(shù)提供依據(jù)；③判斷預(yù)后及轉(zhuǎn)歸；④定期復(fù)查可檢驗(yàn)臨床治療效果。因此,肌電圖在腕管綜合征診斷中是必不可少的, 有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］劉磊,岳文浩.神經(jīng)肌電圖原理.北京:科學(xué)出版社, 1983:154.

［2］黨靜霞.肌電圖診斷與臨床應(yīng)用.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:182-184,189,197-199.

［3］湯曉芙.神經(jīng)系統(tǒng)臨床電生理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:309-311.