王寅冬 王愛林

超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥的研究

王寅冬 王愛林

目的 觀察血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥的療效。方法56例糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者, 男37例, 女19例。采用經(jīng)皮股動脈穿刺或切開顯露插入超聲消融導管, 在動脈造影監(jiān)視下進行血管內(nèi)超聲消融后, 術(shù)后配合高壓氧治療3個療程。結(jié)果 56例患者術(shù)后跛行距離增加, 冷、涼感覺得到改善。結(jié)論 血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥是一種微創(chuàng)、有效的方法。

超聲消融；高壓氧；下肢動脈硬化閉塞癥；糖尿病

糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥作為中老年糖尿病的主要并發(fā)癥之一, 可導致肢體殘疾乃至死亡。常規(guī)血管搭橋手術(shù)和藥物治療及介入治療, 效果均不理想。超聲消融技術(shù)是利用低頻高能超聲波, 消融動脈內(nèi)的硬化斑塊和血栓, 疏通血管、避免糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥導致截肢。高壓氧在臨床治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥也被證實為一種安全、有效的方法, 可以提高糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者的生活質(zhì)量,但關(guān)于二者聯(lián)用的報道并不多見?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者56例, 其中男37例, 女19例, 年齡52～ 80歲。病史中均記錄有間歇性跛行, 跛行距離10～120 m, 平均65 m；56例患肢肢端均出現(xiàn)冷感, 皮溫28.3～30.5℃, 平均29.3℃；皮膚顏色改變, 呈蒼白、潮紅或紫紺。踝肱指數(shù)(ABI)0～0.58, 平均0.4。靜息痛41例, 10例出現(xiàn)趾端潰瘍, 2例出現(xiàn)趾端壞疽。血管造影顯示56例患者均有脛前、脛后、腓動脈的狹窄閉塞, 遠端流出道顯影甚差, 小腿膝關(guān)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)側(cè)枝血流稀少。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 56例糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者全部進行超聲消融治療, 術(shù)后配合高壓氧治療。①超聲消融治療：在硬膜外麻醉下, 采用經(jīng)皮穿刺或取5 cm左右小切口逐層顯露股淺、深動脈分叉處, 穿刺血管, 留置擴張鞘。由血管擴張鞘插入超聲消融導管, 在血管造影監(jiān)視下, 進行血管內(nèi)超聲消融操作。超聲消融儀進入血管后, 以10 ml/min從探頭尾端沖洗口自動連續(xù)沖出肝素鹽水, 利于在水介質(zhì)中保持超聲能量的傳遞和減少探頭對血管的熱損傷。經(jīng)血管造影證實, 消融導管接觸到閉塞部位或狹窄部位釋放超聲能量,緩慢向病變遠端部延伸, 并逐漸地前后移動消融導管。每次釋放能量時間為40 s, 間歇15 s, 消融總時間12～20 min。②高壓氧治療：在超聲消融治療基礎(chǔ)上, 采用多人高壓氧艙,每天進行1次, 勻速加壓30 min至0.25 MPa, 穩(wěn)壓下戴面罩吸入純氧60 min, 中間間歇10 min吸艙內(nèi)空氣, 勻速減壓30 min后出艙, 10 d為1療程, 共3個療程, 療程間隔2～4 d。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件處理, 計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(s)表示, 治療前后比較采用配對t檢驗, P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 56例糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者經(jīng)超聲消融有48例閉塞動脈再通, 手術(shù)成功率達85.7%。經(jīng)高壓氧治療3個療程后癥狀全部得到緩解。血管造影對比：56例中48例經(jīng)超聲消融再通, 重新建立血流通道。這些患者腘動脈以下血管疏通了閉塞的動脈, 仍存在狹窄。8例未能重建動脈流出道, 超聲消融后腘動脈及以下動脈造影劑通過量增加, 側(cè)枝血流稀少。56例患者經(jīng)高壓氧3個療程后, 復查血管造影,側(cè)枝循環(huán)明顯豐富。皮膚顏色感覺變化：56例糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者皮膚顏色及冷、涼感覺改善。10例出現(xiàn)趾端潰瘍, 已痊愈。血液流變學：治療前后血液流變學檢查表明, 全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞變形指數(shù)、紅細胞剛性指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞電泳時間均有顯著改善, 治療前后差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 治療前后經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度、踝肱指數(shù)均都有顯著改善, 治療前后差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 56例治療前后血液流變學變化(s)

表1 56例治療前后血液流變學變化(s)

注：與治療前比較, P＜0.05

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表2 治療前后經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度、踝肱指數(shù)變化(n=56,s)

表2 治療前后經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度、踝肱指數(shù)變化(n=56,s)

注：與治療前比較,aP＜0.05

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2.3 術(shù)后隨訪 56例患者隨訪時間為6～ 18個月。步行距離明顯延長620～5000 m。2例趾端壞疽患者出院3個月后, 1例行小腿部截肢術(shù), 另1例行足部截肢術(shù)。截肢術(shù)時發(fā)現(xiàn)患者的截肢殘端有很多小的血管和較豐富的血流。41例靜息痛患者中36例未再發(fā)生下肢缺血性疼痛, 5例靜息痛緩解。

3 討論

在糖尿病患者中, 高血糖、高胰島素血癥、血液高凝狀態(tài), 脂代謝異常、血管內(nèi)皮功能損傷等危險因素長期普遍存在, 它們之間相互關(guān)聯(lián), 相互影響, 對動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展起到促進作用［1］。糖尿病并發(fā)的下肢動脈硬化閉塞癥呈進行性病變, 多為主要供血中小動脈及微血管閉塞, 患肢缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán)嚴重不良。對于下肢遠端動脈流出道差的患者或年老體弱、伴發(fā)其他疾病不能耐受手術(shù)的患者, 常規(guī)血管搭橋手術(shù)無法施行。對于完全阻塞、嚴重鈣化的動脈, 血管內(nèi)球囊成形術(shù)與內(nèi)支架術(shù)治療很難成功。近年來一些新技術(shù),如血管內(nèi)超聲消融術(shù)與高壓氧治療技術(shù)等相繼出現(xiàn)。超聲消融技術(shù)利用特定波長有效識別動脈壁與阻塞硬化斑塊和血栓, 產(chǎn)生低頻高能超聲波選擇性消融血栓和斑塊, 疏通血管,對于常規(guī)外科手術(shù)治療不佳的多平面動脈狹窄和血管閉塞病變, 尤現(xiàn)優(yōu)勢。消融動脈斑塊及血栓后產(chǎn)生的微粒, 通過毛細血管網(wǎng)代謝, 對遠端血管無影響, 術(shù)后并發(fā)癥少, 展示其療效和安全性［2-4］。但作為一種微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療技術(shù), 仍有不足：①本組中超聲消融閉塞脛后動脈48例成功, 7例失敗, 證實超聲消融對于腘動脈以下的中、小動脈閉塞病變治療, 效果不滿意。②患肢血管遠端無良好的流出道支撐, 致使超聲消融遠期療效無法進一步鞏固［5］。③消融導管長, 操作不靈活。

高壓氧治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥, 是一種簡單、安全、經(jīng)濟的方法。優(yōu)點：①提高體內(nèi)血氧分壓、組織氧分壓和有效血氧彌散半徑, 增加血氧含量及氧儲量, 改善患肢閉塞血管遠端組織供氧［6］。②減少血小板聚集, 增高紅細胞彈性, 降低紅細胞濾過, 降低血細胞比容及減少紅細胞的生成, 加快了血流速度, 從而增加患肢的血液循環(huán), 加速患肢毛細血管增生和側(cè)支循環(huán)的建立, 促進毛細血管的開放與恢復［6］。③改善患肢神經(jīng)組織缺血、缺氧狀態(tài), 增加雪旺氏細胞活力, 加速了細胞的有絲分裂和髓鞘的形成, 促進組織修復［7］。高壓氧可提高潰瘍局部一氧化氮濃度, 促使局部生長因子發(fā)揮良好作用, 促進組織的更新, 加速潰瘍愈合［8］。④ 抑制厭氧菌的生長及毒素產(chǎn)生, 控制患肢感染。脛后動脈段超聲消融失敗的患者靜息痛及跛行距離改善與動脈血流改善有直接的關(guān)系。但是這種采用物理方法的治療技術(shù)也明顯存在不足之處：對近端大、中血管療效不如腔內(nèi)治療方法更為確切。

將這兩種治療方法血管內(nèi)超聲消融和高壓氧聯(lián)合應用治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥, 通過血管內(nèi)超聲消融多平面、多節(jié)段動脈斑塊及血栓為患肢的缺血小腿部創(chuàng)建更充足的血流環(huán)境, 為下一步高壓氧治療成功提供了更好的血運條件。而高壓氧改善患肢組織供氧, 增加血液循環(huán), 促進組織修復,控制感染, 鞏固了超聲消融閉塞動脈的治療效果, 降低了超聲消融后動脈遠期再閉塞發(fā)生率。通過兩種治療技術(shù)的有機結(jié)合, 更充分地發(fā)揮二者的治療優(yōu)勢, 既彌補血管內(nèi)超聲消融對于下肢遠端中小動脈治療不佳的缺點, 同時又改善了高壓氧對下肢近端大中動脈的治療效果。結(jié)果表明, 56例糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者在治療過程中均未觀察到不良反應, 臨床癥狀改善, 各項綜合評估指標提升。

綜上所述, 血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥重建動脈流出道, 改善血液供應, 是一種有效、微創(chuàng)、安全的治療血管外科疾病方法, 符合KISS原則［9］(Keep it safe and simple), 為血管阻塞性病變的治療提供了一條新的治療途徑。目前血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥應用時間尚不長, 病例數(shù)不多, 近期療效明顯, 遠期療效還需長期、大樣本、多中心的進一步觀察。

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2014-05-12］

哈爾濱市青年科技創(chuàng)新人才(項目編號：2013RFQYJ077)

150036 哈爾濱, 黑龍江省醫(yī)院周圍血管病科

王寅冬