王英杰

肺塵埃沉著病與肺結(jié)核的X線胸片影像分析

王英杰

目的 探討肺塵埃沉著病和肺結(jié)核X線影像學(xué)特征。方法 拍攝高仟伏胸片的肺塵埃沉著病136例及肺結(jié)核48例(其中血行播散型肺結(jié)核22例, 繼發(fā)性肺結(jié)核伴空洞26例), 對二者的X線圖像進(jìn)行分析。結(jié)果 136例肺塵埃沉著病高仟伏胸片上小結(jié)節(jié)大小均勻為54例(39.71%), 密度均勻為15例(11.03%), 分布均勻27例(19.85%), 22例血行播散型肺結(jié)核小結(jié)節(jié)大小均勻的有16例(72.73%), 密度均勻的有15例(68.18%), 分布均勻15例(68.18%), 二者在大小、密度、分布方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。單純肺塵埃沉著病空洞以厚壁空洞為主, 結(jié)核空洞以薄壁空洞最常見, 周圍常伴有衛(wèi)星灶, 肺塵埃沉著病結(jié)核空洞直徑相對較大。結(jié)論 肺塵埃沉著病與肺結(jié)核高仟伏胸片表現(xiàn)有差異, 分析二者差異有助于提高診斷準(zhǔn)確性。

肺塵埃沉著?。环谓Y(jié)核；高仟伏胸片

國際勞工組織(International Labour Organization, ILO)正式公布的肺塵埃沉著病定義為“粉塵在肺內(nèi)的蓄積和組織對粉塵存在的反應(yīng)” (pneumoconoisis is the accumulate of dust in the lung and the tissue reaction to its presence)［1］。肺塵埃沉著病(pneumoconoisis)由于患者長期接觸粉塵并經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部后導(dǎo)致肺部組織出現(xiàn)彌漫性纖維化, 對患者身體健康造成較大的影響［2］, 是我國分布最廣泛、危害最嚴(yán)重的職業(yè)病, 占職業(yè)病總數(shù)的75%［3］。結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病, 可侵及許多臟器, 以肺部結(jié)核感染最為常見,隨著患者病情的進(jìn)展, 患者肺部可出現(xiàn)蜂窩狀或纖維化［4］。目前, 影像學(xué)檢查是鑒別肺塵埃沉著病與肺結(jié)核病變的主要手段［5］。為研究二者影像表現(xiàn)差異, 特收集來本院進(jìn)行職業(yè)健康體檢的136例肺塵埃沉著病和48例肺結(jié)核患者的高仟伏胸片, 對其高仟伏胸片表現(xiàn)進(jìn)行對比分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002～2012年來本院進(jìn)行檢查的136例經(jīng)正規(guī)職業(yè)病鑒定機(jī)構(gòu)X線胸片鑒定的煤工肺塵埃沉著病患者為研究對象, 肺塵埃沉著病診斷標(biāo)準(zhǔn)為2009年修訂并實施的《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 70-2009)。所有肺塵埃沉著病患者均為男性, 年齡為48～65歲, 中位年齡為54歲, 一期肺塵埃沉著病 71例,二期肺塵埃沉著病65例, 其中胸片表現(xiàn)單純肺塵埃沉著病大陰影伴空洞21例, 肺塵埃沉著病結(jié)核伴空洞46例, 臨床檢查資料完整。選擇來本院職業(yè)健康體檢的經(jīng)正規(guī)職業(yè)病鑒定機(jī)構(gòu)X線胸片診斷無肺塵埃沉著病的肺結(jié)核患者48例作為對照組, 其中胸片表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核22例, 繼發(fā)性肺結(jié)核伴空洞26例, 男性42例, 女性6例, 年齡為32～68歲,中位年齡為42歲。肺塵埃沉著病結(jié)核和單純結(jié)核患者均經(jīng)臨床相關(guān)檢查證實, 診斷明確, 經(jīng)抗癆治療后癥狀顯著好轉(zhuǎn)。

1.2 方法

1.2.1 投照條件 參照我國肺塵埃沉著病診斷最新標(biāo)準(zhǔn)(GBZ 70-2009)關(guān)于高仟伏胸片的相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn), 對選擇的所有觀察對象拍攝高仟伏后前位胸片。攝片條件：均使用小焦點(焦點＜1.2 mm), 焦片距1.8 m, 管電壓120～140 kV, 管電流100 mA, 曝光時間0.01～0.08 s, 曝光量為2～8 mAs, 使用藍(lán)色片基, 膠片規(guī)格14×14, 使用中速增感屏, 自動洗片機(jī)洗像。

1.2.2 讀片方法 圖像由本科室3名具有肺塵埃沉著病讀片資格的醫(yī)師按照《中華人民共和國職業(yè)疾病防治法》制定的最新標(biāo)準(zhǔn)(GBZ70-2009)進(jìn)行閱片。每名閱片師獨立完成全部X線胸片的閱讀, 并記錄閱片結(jié)果。對于出現(xiàn)不同的閱片結(jié)果時需要對結(jié)果進(jìn)行討論, 并以多數(shù)閱片者的意見作為最終的診斷結(jié)果, 并對所有胸片影像學(xué)特征進(jìn)行填表記錄。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理,計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗比較, 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺塵埃沉著病與肺結(jié)核小結(jié)節(jié)表現(xiàn)差異對比情況, 見表1。

2.2 肺塵埃沉著病空洞、繼發(fā)性肺結(jié)核空洞及肺塵埃沉著病結(jié)核空洞各自影像特點, 見表2。

表1 肺塵埃沉著病與血行播散型肺結(jié)核小結(jié)節(jié)表現(xiàn)差異比較［n(%)］

3 討論

肺塵埃沉著病是一種全身性的疾病, 吸入的生產(chǎn)粉塵對勞動者肺部損害最為嚴(yán)重。目前臨床上對肺塵埃沉著病的診斷主要是通過影像學(xué)進(jìn)行確診, 影像學(xué)圖像能有效觀察疾病的病變分布、范圍以及分級, 從而為臨床治療提供指導(dǎo)［6］。隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用, 數(shù)字化X線胸片攝像因其具有較高的工作效率而逐漸取代傳統(tǒng)的普通高仟伏X線胸片攝影技術(shù)而被廣泛應(yīng)用在臨床診斷中［7］。但是, 普通高仟伏X線成像技術(shù)在肺塵埃沉著病診斷中已經(jīng)具有較久的時間, 其應(yīng)用技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟, 在中晚期的肺塵埃沉著病中可通過普通高仟伏X線胸片成像技術(shù)觀察肺塵埃沉著病發(fā)展的情況, 加之普通高仟伏X線胸片價格便宜, 因此目前仍是肺塵埃沉著病診斷中常用的診斷工具［8］。

我國目前國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(原衛(wèi)生部)頒布的《職業(yè)病目錄》中根據(jù)致病的生產(chǎn)性粉塵種類不同而把肺塵埃沉著病分為12種。各種致病粉塵的化學(xué)成分和致病毒性不盡相同, 但它們引起的肺組織結(jié)構(gòu)、功能的損傷以及基本的病理改變是相似的：巨噬細(xì)胞肺泡炎、塵細(xì)胞肉芽腫和塵性纖維化。肺塵埃沉著病的肺內(nèi)表現(xiàn)各異, 在高仟伏胸片上可以觀察到的主要影像表現(xiàn)為：小陰影、大陰影、胸膜斑、肺門改變以及淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化等。通常在高仟伏胸片上看到的小陰影多是前后同一軸線上多個小結(jié)節(jié)投影。肺塵埃沉著病特征性表現(xiàn)是小結(jié)節(jié), 一般直徑2～5 mm, 在肺野內(nèi)彌漫分布。肺塵埃沉著病大陰影中心可發(fā)生液化壞死, 經(jīng)支氣管排出形成空洞。

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的肺部感染性疾病。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液循環(huán), 通過血液引起肺部病灶播散稱為血行播散型肺結(jié)核, 臨床上可分三種類型：急性血行播散型肺結(jié)核、亞急性血行播散型肺結(jié)核以及慢性血行播散型肺結(jié)核。其胸片早期可見彌漫網(wǎng)織狀陰影 , 隨后兩肺廣泛分布細(xì)小結(jié)節(jié)狀陰影 , 其中最典型的急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為特征性的“三均勻”： 粟粒結(jié)節(jié)的大小、密度、分布均勻。因此,血行播散型肺結(jié)核胸片上有時與分布均勻密集小陰影的肺塵埃沉著病胸片需要鑒別。另外, 繼發(fā)性肺結(jié)核可出現(xiàn)干酪空洞及支氣管播散, 據(jù)國內(nèi)外相關(guān)報道, 肺塵埃沉著病能破壞結(jié)核的獲得性免疫形成, 肺塵埃沉著病患者易感染結(jié)核或使體內(nèi)潛伏的陳舊結(jié)核病灶復(fù)燃, 發(fā)生干酪樣壞死, 形成空洞。由于肺塵埃沉著病和肺結(jié)核影像表現(xiàn)諸多相似性、相關(guān)性,因此在診斷實踐過程中容易出現(xiàn)誤診或漏診。

表2 肺塵埃沉著病空洞、肺結(jié)核空洞及肺塵埃沉著病結(jié)核空洞表現(xiàn)

本研究發(fā)現(xiàn)：肺塵埃沉著病和肺結(jié)核在X線影像學(xué)中的表現(xiàn)具有各自的形態(tài)特點。本研究中, 136例肺塵埃沉著病高仟伏胸片上小結(jié)節(jié)大小均勻為54例(39.71%))、密度均勻為15例(11.03%)、分布均勻27例(19.85%)。22例血行播散型肺結(jié)核小結(jié)節(jié)大小均勻的有16例(72.73%), 密度均勻的有15例(68.18%), 分布均勻15例(68.18%), 二者在大小、密度、分布方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本次研究所選病例肺塵埃沉著病空洞和肺結(jié)核空洞也呈現(xiàn)出各自不同的特點：肺塵埃沉著病空洞多為厚壁不規(guī)則空洞, 空洞直徑相對較小,無支氣管播散灶；肺結(jié)核空洞多為薄壁空洞, 周圍常見衛(wèi)星灶；而肺塵埃沉著病結(jié)核空洞直徑相對較大。另外, 本次研究觀察到肺塵埃沉著病小陰影早期多發(fā)于兩肺中下野內(nèi)、中帶, 且逐漸增大、增多、增濃［9］, 很少見于肺尖及肋膈角,右側(cè)尤其多見, 肺區(qū)中央較肺野外圍及胸膜下更加密集, 人體背側(cè)小結(jié)節(jié)分布較腹側(cè)多。隨著病變的進(jìn)展, 小陰影開始向兩上肺發(fā)展, 小陰影的密度增加, 寬度增寬, 肺野逐漸顯得模糊。而血行播散型肺結(jié)核可遍布全肺。這些特點也有助于肺塵埃沉著病和肺結(jié)核的鑒別。由于肺塵埃沉著病診斷的重要性和特殊性, 鑒別診斷除了要依據(jù)高仟伏胸片的影像特征外, 根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史, 以X射線后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù), 結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、肺塵埃沉著病流行病學(xué)檢查資料和健康監(jiān)護(hù)資料, 參考臨床表現(xiàn)和實驗室檢查［10］, 都是不可或缺的重要條件。

綜上所述, 肺塵埃沉著病與肺結(jié)核在高仟伏胸片上小結(jié)節(jié)和空洞的表現(xiàn)有較明顯不同, 分析兩者差異, 有助于這兩種疾病的診斷和鑒別診斷。

［1］ Parmeggiani L.Encyclopaedia of occupational health and safety.Vol.1.International labour office, 1983: 386-388.

［2］ 陳鈞強(qiáng), 蔣兆強(qiáng), 周斌, 等.數(shù)字化X線攝影圖像后處理參數(shù)調(diào)整在建立塵肺病診斷參考片中的作用.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志, 2012, 30(1):3-7.

［3］ 李濤, 張敏, 李德鴻, 等.中國職業(yè)衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀.工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病, 2004, 30(2):65-68.

［4］ 閔鋼, 張琳.數(shù)字X線成像在塵肺普查中的應(yīng)用.中國臨床研究, 2011, 24(11):1030-1031.

［5］ 王宏偉, 黎庶, 徐克.塵肺的CR、CT表現(xiàn)及其臨床應(yīng)用價值.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2003, 19(11):1523-1525.

［6］ 周衛(wèi)林.數(shù)字X線成像系統(tǒng)在塵肺診斷中的應(yīng)用分析.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2012(35):75-76.

［7］ 路衛(wèi), 劉新紅.影響塵肺高千伏攝影圖像質(zhì)量若干因素探討.中國基層醫(yī)藥, 2011, 18(2):41-42.

［8］ 夏玉靜, 郝鳳桐, 張鐳, 等.塵肺高千伏X射線與直接數(shù)字X射線攝影胸片比較.中國職業(yè)醫(yī)學(xué), 2011, 38(1):58-59.

［9］ 董學(xué)穎.矽肺的X線CT診斷.實用醫(yī)技雜志, 2007, 14(8):957-959.

［10］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn).GBZ70-2009.

Imaging analysis of X-ray chest radiograph of pneumoconiosis and tuberculosis

WANG Ying-jie. State Production Safety Supervision Administration of Occupation Safety and Health Research Center, Beijing 102300, China

Objective To explore the X-ray im aging features of pneumoconiosis and tuberculosis.Methods The chest films were obtained from 136 pneumoconiosis patients and 48 tuberculosis, including 22 cases of hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis and 26 patients with secondary pulmonary tuberculosis with cavity.Results The pneumoconiosis chest radiography in 136 cases consisting of 54 pneumoconiosis cases (39.71%) whose nodules were uniform in size, 15 cases(11.03%) uniform in density and 27 cases(19.85% ) uniform in distribution.Moreover, in 22 hem atogenous disseminated pulmonary tuberculosis included the 16 cases(72.73%)with the nodules uniform, 15 cases (68.18%) with the ens ity uniform and 15 cases(68.18%) with the homogeneous distribution.The significant differences (P＜0.05)in the size, density and distribution between pneumoconiosis and hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis were all observed.Thick wall cavity is priority to pneumoconiosis, and thin wall was often in tuberculosis cavity accompanied by satellite.Pneumoconiosis tuberculosis cavity diameter was relatively large.Conclusion There are differeces between pneumoconiosis and tuberculosis in chest X-ray performance, analyzing differences helps to improve the diagnostic accuracy.

Pneumoconiosis; Tuberculosis; High kv chest film

2014-03-28］

102300 北京, 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心