劉建樹 涂立剛

不同麻醉方法用于高齡患者無痛胃鏡的比較

劉建樹 涂立剛

目的 比較不同麻醉方法用于高齡患者無痛胃鏡的臨床效果。方法 選擇擬行無痛胃鏡檢查的高齡患者90例，年齡76～90歲,隨機(jī)均分成丙泊酚組(P組)、依托咪酯組(E組)和依托咪酯聯(lián)合丙泊酚組(EP組)。記錄三組患者麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、插入胃鏡2 min后(T2)、蘇醒時(shí)(T3)的MAP、HR、SpO2；記錄注射痛及誘導(dǎo)時(shí)肌肉震顫的發(fā)生率；術(shù)中嗆咳及體動情況；手術(shù)時(shí)間及術(shù)畢蘇醒時(shí)間。結(jié)果 P組MAP、HR、SPO2在T1、T2與T0比較有明顯下降且低于EP組和E組同期 (P<0.05)。注射痛發(fā)生率EP組、E組非常明顯低于P組(P<0.01), 誘導(dǎo)時(shí)肌肉震顫發(fā)生率EP組、P組明顯低于E組(P<0.05)；術(shù)畢蘇醒時(shí)間EP組和P組明顯短于E組(P<0.05)。三組患者術(shù)中嗆咳及體動情況、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 依托咪酯聯(lián)合丙泊酚全麻誘導(dǎo)用于高齡患者無痛胃鏡安全有效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

依托咪酯聯(lián)合丙泊酚；高齡患者；無痛胃鏡

無痛胃鏡作為日間手術(shù)麻醉，患者其他輔佐檢查又不全面，有關(guān)高齡患者無痛胃鏡麻醉尚未見報(bào)道，本研究比較不同麻醉方法在高齡患者無痛胃鏡的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年2月～2012年12月門診擬行無痛胃鏡檢查的高齡患者90例，男49例，女41例，體重45～82 kg，年齡76～90歲，平均80.3歲，美國麻醉學(xué)會分級(ASA)I～I(xiàn)II級，其中52例合并有高血壓、冠心病、腦梗死等疾病。病例選擇：經(jīng)內(nèi)科治療后，合并高血壓病的患者血壓控制在160/110 mmHg以下、有冠心病的患者近1月內(nèi)無心絞痛發(fā)作、有腦梗死的患者意識清醒且近1個(gè)月內(nèi)無新癥狀出現(xiàn)、所有患者無肝腎功能不全，否則均排除在本研究之外。按時(shí)間先后隨機(jī)分成丙泊酚組(P組)、依托咪酯組(E組)、依托咪酯聯(lián)合丙泊酚組(EP組)，每組30例。所有患者麻醉前經(jīng)本人及家屬同意并簽屬麻醉知情同意書。1.2 麻醉方法 三組患者均予常規(guī)禁食12 h、禁水4 h，24G留置針在手背靜脈穿刺留置(腦梗死的患者在健側(cè)手背)，建立靜脈通路并先補(bǔ)充液體300 ml，入室后取左側(cè)臥位，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，常規(guī)經(jīng)鼻吸氧3.0 L/min。全麻誘導(dǎo)：P組以0.25 ml/s的速度靜脈注射丙泊酚2 mg/kg(1%樂維靜，四川國瑞藥業(yè))；E組以同樣的速度靜脈注射依托咪酯0.25 mg/kg(0.2%福爾利，江蘇恩華藥業(yè))；EP組以同樣的速度先靜脈注射依托咪酯0.125 mg/kg，接著生理鹽水2 ml，再繼續(xù)注射丙泊酚1 mg/kg。三組患者意識消失(睫毛反射消失)后行胃鏡檢查術(shù)，手術(shù)操作中根據(jù)患者嗆咳及體動的發(fā)生情況P組和EP組追加丙泊酚20～40 mg，E組追加依托咪酯3～5 mg，MAP下降超過麻醉前30%后注射麻黃堿5 mg，HR低于55次/min時(shí)注射阿托品0.5 mg；手術(shù)操作中SpO2低于90%停止操作同時(shí)托下頜，待SpO2>95%后再繼續(xù)操作。蘇醒(睫毛反射恢復(fù))后再觀察30 min，無明顯不適方可離開。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄三組患者麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、插入胃鏡2 min后(T2)、蘇醒時(shí)(T3)的MAP、HR、SpO2；靜脈注射痛的發(fā)生率(患者口述注射的上肢有疼痛或出現(xiàn)疼痛躲避反應(yīng)為注射痛),肌肉震顫發(fā)生率；術(shù)中患者嗆咳及體動的發(fā)生情況；手術(shù)時(shí)間(開始插入胃鏡到退出胃鏡)、術(shù)畢蘇醒時(shí)間(退出胃鏡即刻到蘇醒即刻)；術(shù)后惡心嘔吐情況。

2 結(jié)果

2.1 三組患者年齡、性別、體重、合并的疾病和ASA分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 三組患者術(shù)中均無明顯嗆咳及體動，術(shù)后均無惡心嘔吐出現(xiàn)。

2.3 P組MAP、HR、SpO2在T1、T2與T0比較有明顯下降且低于EP組和E組同期(P<0.05)；EP組、E組MAP、HR、SpO2在T1、T2與T0比較有不同程度下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.4 三組患者手術(shù)時(shí)間無明顯差異，術(shù)畢蘇醒時(shí)間EP組和P組明顯短于E組 (P<0.05),見表2。

2.5 三組患者注射痛發(fā)生率，EP組、E組非常明顯低于P組(P<0.01); 三組患者肌肉震顫發(fā)生率EP、P組明顯低于E組(P<0.05) 見表3；蘇醒30 min后三組患者均安全離開醫(yī)院。

表1 三組患者M(jìn)AP、HR、SPO2變化比較

注：組內(nèi)與T0比較，aP<0.05；與PE和E組同期比較，aP<0.05

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢蘇醒時(shí)間的比較

注：與E組比較，a，P<0.05

表3 患者注射痛、肌肉震顫的比較[n(%)]

注：與P組比較，aP<0.01；與E組比較，bP<0.05

3 討論

胃鏡檢查的刺激會引起患者心率加快、血壓升高，這種刺激對中青年患者并無大礙，但老年患者尤其高齡患者，他們?nèi)砀髌鞴傧到y(tǒng)儲備及代償能力下降，合并與年齡相關(guān)的疾病幾率高，甚至同時(shí)合并多種疾病，這種刺激可能會引發(fā)心腦血管意外。這要求麻醉醫(yī)師妥善處理麻醉以保障患者安全[1]。

丙泊酚是速效短效靜脈麻醉藥，起效快，停藥后能快速蘇醒，為無痛胃鏡的常用全身麻醉誘導(dǎo)藥物，但通過手背靜脈注射丙泊酚，其疼痛發(fā)生率高達(dá)80%～90%[2]，隨給藥劑量的增加對呼吸循環(huán)的抑制作用逐漸增強(qiáng)[3]，甚至有報(bào)道[4]應(yīng)用丙泊酚后，對血壓、呼吸都有較明顯的抑制，這種疼痛刺激、呼吸循環(huán)的抑制對患者是危險(xiǎn)的。在本研究中，患者為高齡，P組丙泊酚用量雖低于常規(guī)劑量2.5 mg/kg，患者的丙泊酚注射痛發(fā)生率仍達(dá)80%，麻醉誘導(dǎo)后仍有明顯的呼吸循環(huán)抑制，MAP、HR、SpO2下降，明顯低于麻醉前及E組、PE組同期。依托咪酯心血管穩(wěn)定性好，靜脈注射注后30 s起效，無注射痛和血管損傷，對于血壓影響非常輕微[5]，但誘導(dǎo)時(shí)有部分患者肌肉震顫，影響檢查操作，隨劑量增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率增加。在本研究中E組患者呼吸循環(huán)相對穩(wěn)定，依托咪酯用量亦低于常規(guī)劑量0.3 mg/kg，患者的肌肉震顫發(fā)生率仍達(dá)30%，與理論相一致[6]。丙泊酚或依托咪酯各自單用，會出現(xiàn)疼痛刺激、呼吸循環(huán)的抑制、肌肉震顫等不良反應(yīng)，這與無痛胃鏡的初衷相違背，是無痛胃鏡全麻的安全隱患。

賈玉萍等[7]報(bào)道，丙泊酚注射痛較明顯，依托咪酯出現(xiàn)肌肉震顫、惡心嘔吐、大小便失禁等不良反應(yīng)較多，而兩者聯(lián)合用藥麻醉下，由于藥物劑量減半，上述治療后發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)明顯減少。在本研究中PE組，丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合用藥，采用與P組、E組單獨(dú)應(yīng)用的一半劑量，這種聯(lián)合用藥表現(xiàn)出互相取長補(bǔ)短的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，先注射依托咪酯后注射丙泊酚，靜脈注射痛發(fā)生率極低，肌肉震顫發(fā)生率低，術(shù)畢蘇醒時(shí)間短，通過臨床觀察，這種降低劑量但沒有降低患者的麻醉質(zhì)量，相反麻醉過程平穩(wěn)、安全，提高了麻醉質(zhì)量。

本研究中，高齡患者患胃腸道復(fù)雜疾病率高，為進(jìn)一步明確診斷，常常需取食管、胃的病變組織行病理分析，胃鏡檢查時(shí)間相對較長，而P組患者單次用丙泊酚常常并不能滿足手術(shù)操作的要求，需再次給藥，相對延長了術(shù)畢蘇醒時(shí)間；依托咪酯單次靜脈注射后7～14 min自然蘇醒，無精神不良反應(yīng)[7]，PE組患者采用依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合用藥，劑量為單獨(dú)應(yīng)用的一半，單次用藥常?？蓾M足手術(shù)操作的要求，不需再次給藥，術(shù)畢蘇醒時(shí)間與P組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，又短于單用依托咪酯的E組。本文以睫毛反射恢復(fù)作為蘇醒的客觀標(biāo)準(zhǔn)，避免大部分高齡患者因不同程度聽力下降出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)誤差。本文高齡患者禁食水后，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)液，備好各種搶救設(shè)備，是麻醉安全的基本要求。

綜上所述，高齡患者無痛胃鏡的麻醉，選擇依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合用藥，充分發(fā)揮了各自的優(yōu)點(diǎn)，又互相彌補(bǔ)各自的不足，相對單一藥物麻醉，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，患者更舒適、平穩(wěn)且安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 鄭建武,鄭群英,周斌,等.老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)480例麻醉分析.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2010,31(1):19-21.

[2] 付艷芳,段宏軍,賈瑞芳.利多卡因和輸液部位對丙泊酚注射痛影響.中國醫(yī)刊,2010,45(9):41-42.

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[5] 殷國平,王佳,張舂明,等.依托咪酯脂肪乳用于肝功能不全患者無痛胃鏡檢查.臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(12):1094.

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[7] 賈玉萍,王曉敏,肖文斌,等.依托咪酯聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)麻醉用于老年患者無抽搐電休克治療的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(11):1062-1064.

464000河南省信陽市中心醫(yī)院麻醉科

劉建樹 E-mail:ljs13507600825@163.com.cn