牛傳喜 王志國 王化猛 孫應強

某地區(qū)丙型肝炎疫情患者檢測基線結果評價和分析

牛傳喜 王志國 王化猛 孫應強

目的 對2011年下半年渦陽縣丹城鎮(zhèn)所爆發(fā)的丙肝疫情區(qū)的人群各項丙肝指標檢測結果進行分析, 觀察其對局部性的丙肝疫情爆發(fā)的檢測所能給出的指導意義。方法 對來自疫情區(qū)的人群(共9389人)分別檢查谷丙轉氨酶(ALT)和抗-HCV(ELISA法)。ALT測值異常(>40U/L)人群或抗-HCV檢測為陽性的人群, 再采用實時熒光定量聚合酶鏈反映(FQ-PCR)技術對丙型肝炎病毒核酸(HCV-RNA)進行定量檢測。結果 ALT測值異常(>40U/L)一共有405人, 抗-HCV陽性為330人, 共計562人。在這些異常的人群中采用實時熒光定量技術檢測HCV-RNA, 結果>1000 copies/ml(陽性)共計139人。本院在疫情區(qū)的后期隨訪過程中,經(jīng)PCR法檢測HCV-RNA, 新增確診患者55例。結論 局部性爆發(fā)丙肝疫情時, 應遵守及早發(fā)現(xiàn), 及早介入治療的原則。結合當前臨床常用檢查方法, 建議疫情區(qū)基層醫(yī)院早期篩查項目是檢測ALT、HCV-cAg和抗-HCV(ELISA法), 然后針對初篩結果異常人群再運用實時熒光定量PCR技術檢測血清HCV-RNA進行確診。ALT、HCV-cAg和抗-HCV結果正常的高危人群, 建議每年應進行一至兩次HCV健康篩查。

ALT；抗-HCV；HCV-cAg；HCV-RNA；ELISA；FQ-PCR

丙型肝炎病毒(HCV)是一種有包膜的單股正鏈RNA病毒, 通過血液和體液進行傳染, 具有很強的傳染性。感染該病毒的人群, 其初始癥狀并不明顯。如果早期沒有及時檢出被感染, 等到確診時, 就已經(jīng)錯過最佳的治療時機, 而且到最后就容易演變成肝硬化或肝癌。所以對于可能感染丙肝病毒的高危人群, 越早發(fā)現(xiàn), 轉變成慢性丙肝的機率就越小,治愈的機率就越高。所以本研究希望通過對丙肝疫情區(qū)的人群各項檢查丙肝指標的結果進行分析, 并結合當前國際上其他先進的檢查方案, 探討建立一個針對局部性爆發(fā)丙肝疫情的的應急預案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 渦陽縣丹城鎮(zhèn)丙肝疫情區(qū)高危人群3956人,以及高危人群所在地附近村莊的非高危人群5433人, 共計9389人［1］。

1.2 樣本采集 所有的檢測項目均采用外周靜脈血(無任何添加劑的一次性真空采血管所采集的靜脈血)的血清測量。

1.3 檢驗方法

1.3.1 ALT測量 使用吉斯生物科技有限公司提供的酶法ALT試劑盒, 在日立7180的全自動生化分析儀上測量。ALT測值結果>40U/L為異常。

1.3.2 抗-HCV測量 使用上海榮盛公司生產(chǎn)的ELISA法抗-HCV試劑盒, 儀器使用的是科華生物的洗板機(ST-36W)和酶標儀(ST-360)。遵照試劑說明書操作。陽性結果復查驗證。

1.3.3 HCV-RNA檢測 當ALT或抗-HCV檢查異常時,運用實時熒光定量技術來檢測血清中的HCV-RNA這一臨床金標準［2］, 做進一步檢查。PCR儀(FQD-96A)來自杭州博日生物公司, PCR試劑由中山達安提供。

2 結果

2.1 在疫情區(qū)9389人所檢查ALT和抗-HCV兩項指標均正常的(D)人群共8827人?，F(xiàn)將檢測結果異常的人群分為A組(僅ALT測值>40U/L, 共232人)、B組(僅抗-HCV陽性157人)和C組(ALT測值>40U/L和抗-HCV陽性, 共173人)。初篩檢查結果異常, 均運用實時熒光定量技術檢測HCV-RNA進行確診。HCV-RNA檢測結果>1000 copies/ml共計139(103+31+5)人。其具體的分布如下, 見表1。

表1 HCV-RNA檢測結果與ALT和抗-HCV的結果相互之間的關系

2.2 在HCV-RNA檢查為>1000 copies/ml(陽性)的樣本中,其中有19例患者是在外地經(jīng)ALT、HCV-cAg和抗-HCV初篩檢查, HCV-RNA檢查最終確診的病例回原籍復查確認。這19例HCV-RNA檢查結果為陽性的樣本分布如圖1。

圖1

3 討論

目前在臨床上診斷是否感染HCV, 常用抗-HCV和HCVRNA這兩種病原學指標來衡量。但如果是針對大規(guī)模疫情區(qū)的初篩工作, 檢測HCV-RNA是一項比較耗費人力和物力的工作, 不適合基層醫(yī)院開展, 但是HCV-RNA是最終臨床確診的金標準。望能從這次聚集性丙肝疫情初篩工作中去發(fā)現(xiàn)規(guī)律, 嘗試建立一套應對丙肝疫情爆發(fā)的初篩方案。

從表1中, 發(fā)現(xiàn)當ALT測值異常, 而抗-HCV是陰性時, 檢出5例HCV-RNA檢查結果>1000 copies/ml的樣本,而且在后續(xù)的臨床工作中, 在A組人群, 檢測出HCV-RNA為陽性的標本5例。A組人群發(fā)生HCV感染概率(5/232)相比D組人群(6/8827)高。而且在表1和圖1中都能發(fā)現(xiàn)在當抗-HCV檢查為假陰性時, ALT可以作為一個比較有價值的臨床指標與抗-HCV檢查互補。血清中ALT水平在臨床工作中就是作為一個比較重要的肝功能指標, 而且錢明等［3］學者指出血清ALT水平的高低還可以間接反映HCV在肝臟的復制程度。綜上所述, 將ALT檢查納入HCV疫情區(qū)感染初篩檢查項目具有一定的臨床意義。

在圖1中, 發(fā)現(xiàn)HCV-cAg檢測結果與HCV-RNA檢測結果有較好的相關性。在19例HCV-RNA檢測為陽性的患者中, HCV-cAg檢出為陽性的15例, 而抗-HCV檢出陽性樣本10例, 但是他們均出現(xiàn)漏檢的狀況, 卻也體現(xiàn)了良好的互補性。聯(lián)合HCV-cAg和抗-HCV的檢出率分別從15/19、10/19提高到18/19。由于研究組當時客觀條件沒有開展HCV-cAg這個項目的檢測, 沒有龐大的基數(shù)數(shù)據(jù)可供具體分析。但是近幾年有不少學者［4-6］對此產(chǎn)生極大的興趣, 而且研究結果認為：在大批量檢查HCV感染時, HCV-cAg(ELISA法)和抗-HCV可協(xié)同作為常規(guī)檢查, 可以有效的降低漏檢率。研究［7］表明HCV-cAg是丙肝感染早期的標示物, 其檢出的窗口期與檢出RNA幾乎一致。血清HCV-cAg檢測窗口期比抗-HCV平均提前32.7 d［8］。所以當血清抗-HCV檢測結果為陰性時, 并不能排除未被HCV感染。從表1和圖1中也可以發(fā)現(xiàn), 在抗-HCV檢測結果為陰性的樣本中, HCV-RNA均檢測出陽性樣本。其中主要原因有以下幾種：①在HCV感染初期, 血清中還沒有產(chǎn)生抗-HCV之前, 尤其是在急性HCV感染時, 患者血清中抗-HCV檢出率僅僅在50%~70%［9］；②HCV感染者免疫功能低下, 免疫功能紊亂, 不能產(chǎn)生抗體［10］；③有一些人群在HCV感染后恢復期中.抗-HCV可能會降到到檢測的最低閾值以下［11］,導致假陰性的發(fā)生。在降低假陰性的同時, 也要降低假陽性案例的發(fā)生。在這次研究丹城鎮(zhèn)丙肝疫情的時候就出現(xiàn)假陽性的案例1例, 當運用ELISA檢測抗-HCV出現(xiàn)假陽性時,其主要原因可能包含以下幾種可能［12］：試劑原因(HCV基因工程抗原不純)、類風濕因子的干擾、高免疫球蛋白血癥、標本中SOD的干擾。所以建議在丙肝疫情區(qū)進行初篩時在檢測ALT和HCV-Ab時, 協(xié)同檢查HCV-cAg。如果它們的檢測結果異常時, 再運用實時熒光定量PCR技術檢查血清中的HCV-RNA。

現(xiàn)在有不少學者在研究丙型病毒性肝炎時, 提出了隱匿性HCV感染［13］。在發(fā)生隱匿性HCV感染時的臨床檢驗結果顯示肝功能(ALT檢測結果>40U/L)異常, 抗-HCV檢測結果為陰性, 血清HCV-RNA結果<1000 copies/ml, 僅僅是單純的未知原因的肝功能異常。那我們該如何對待圖1和表1中A群中血清HCV-RNA結果<1000 copies/ml人群, 他們是屬于慢性HCV肝炎(CHC)、隱匿性HCV感染還是未感染HCV?胡傳芳等［14］已明確指出CHC患者肝功能各項指標均顯著高于隱匿性HCV感染者。針對如何區(qū)分隱匿性HCV感染還是未感染HCV, 現(xiàn)在我們除檢測外周血單個核細胞(PBMCs)和肝細胞中的HCV-RNA外(該方法相當耗費人力物力, 就丙肝疫區(qū)初篩來講遠不適用), 還沒有相對比較經(jīng)濟實用的方法來適用于丙肝疫情區(qū)的篩查。所以針對該人群,應該建立一個良好的臨床觀察機制, 及時有效地回訪, 觀察病情是否反復。如病情不穩(wěn)定, 反復發(fā)作, 那么就應當及時地檢測 PBMCs和肝細胞中的HCV-RNA, 以便進行確診。

在丙肝疫情面前, 要有一個健全的初篩機制, 利用有限的資源, 盡最大的努力去做到“三早”：早發(fā)現(xiàn)、早介入、早治療。一個正確的早期篩查機制, 可以有效提高HCV感染檢出的陽性率, 降低陰性率。在丙肝感染聚集性疫情時初篩應協(xié)同檢測血清中ALT水平、HCV-cAg(ELISA法)和抗-HCV(ELISA法)這三項, 初篩結果異常的人群(ALT測值>40U/L, HCV-cAg陽性, 抗-HCV陽性三項至少滿足一項),再運用實時熒光定量PCR技術檢測血清HCV-RNA進行確診。針對初篩結果異常但是沒有檢出HCV-RNA的人群要做到臨床定期回訪觀察, 確保第一時間了解其機體健康狀況,并在HCV-RNA檢出的“窗口期”及時到醫(yī)院復查。針對那些初篩三項均正常的人群應當引導他們擁有一個良好的心態(tài), 并且普及預防HCV感染的知識, 每年做到1~2次HCV檢查, 防患于未然。

［1］ 孫應強,王化猛,高培,等.渦陽縣丙型肝炎病毒感染聚集性疫情流行病學分析.中華疾病控制雜志, 2013,17(11):1007-1008.

［2］ 楊東亮.丙型肝炎的病毒學檢測指標及其臨床意義.中華肝臟病雜志, 2004,12(2):14.

［3］ 錢明,袁君君,傅劍釗,等.HCV-RNA抗-HCV和ALT聯(lián)合檢測在丙肝中診斷的應用.中國實用醫(yī)藥, 2011,6(14):5-6.

［4］ 阮光萍,姚翔,王桂華,等.丙肝抗體陽性患者血清中HCV核心抗原的檢測.醫(yī)學信息, 2010,5(10):2995-2996.

［5］ 周艷,王薇.丙肝病毒核心抗原檢測對于丙型肝炎診斷的價值.中國現(xiàn)代藥物應用, 2010,4(2):69-70.

［6］ 岳穎,劉祥朝,靳飛,等.丙肝病毒抗體與丙肝病毒核心抗原檢測的比較較研究.中國實用醫(yī)藥, 2011,6(14):255.

［7］ Bouvier-AliasM, PatelR, DahariH, et al.Clinical Utility of Total HCV Core Antigen Quantification A New Indirect Marker of HCV Replication.Hepatology, 2002,36(7):211-218.

［8］ Muerhoff A S, Jiang L, Shah D O, et al.Detection of HCV core antigen in human serum and plasma with an automated chemiluminescent immunoassay.Transfusion, 2002, 42(3): 349-356.

［9］ 魏來.丙型肝炎臨床診斷與治療手冊.北京:科學出版社, 2013:23.

［10］ KurtZ JB, Boxll E, Qsir N, et al.The diagnostic singnificance of an assay for total hepatiis C core antigen.Journal of virologcal Menthods, 2001,96:1282.

［11］ Aher HJ, SeeffL B.Recovery,persistence,and seprelae.Semin LiverDis, 2000,20:351.

［12］ 楊志棟,和殿峰.ELISA法測丙肝抗體假陽性分析.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2010,8(17):263.

［13］ VICENTE C, JAVIER B, IMMACULADA C, et al.Occult hepatitis B virus and hepatitis C virus infections.Rev Med Virol, 2008, 18(3):139-157.

［14］ 胡傳芳,趙友云,高應林.隱匿性丙型肝炎病毒感染與慢性丙型肝炎的比較分析.中西醫(yī)結合肝病雜志, 2009,19(5):306-307.

安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研計劃資助項目(項目編號：2012zy97)

233600 安徽省渦陽縣人民醫(yī)院檢驗科(牛傳喜 王志國), 肝病科(王化猛)；安徽省渦陽縣疾病控制中心(孫應強)