訾春雷

無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰的療效觀察

訾春雷

目的 觀察早期無創(chuàng)正壓通氣對(duì)急性左心衰并低氧血癥的療效。 方法 選擇80例急性左心衰患者隨機(jī)分成兩組。治療組和對(duì)照組各40例, 均給以常規(guī)吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物應(yīng)用,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣。觀察兩組患者血壓、心率、呼吸及臨床癥狀, 測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治? 并進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果 治療組在治療30 min及治療結(jié)束后緩解率與對(duì)照組比較均有顯著性差異。治療組在治療1 h、2~6 h、治療結(jié)束后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2、SaO2與治療前自身對(duì)照差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),與對(duì)照組同一時(shí)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組在糾正低氧血癥方面, 早期療效優(yōu)越。結(jié)論 對(duì)急性左心衰患者早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣可以迅速改善缺氧, 改善臨床表現(xiàn), 提高早期緩解率及治療結(jié)束時(shí)的緩解率。

無創(chuàng)正壓通氣；急性左心衰；低氧血癥

心力衰竭時(shí)常并發(fā)肺水腫, 使肺順應(yīng)性下降, 吸氣阻力增大, 呼吸功耗增大。吸氣費(fèi)力, 胸內(nèi)壓降幅加大。導(dǎo)致左心室前后負(fù)荷增加, 形成心力衰竭時(shí)呼吸和心血管相互作用的惡性循環(huán)［1］。急性左心衰是由各種原因?qū)е碌募毙宰笮墓δ懿蝗?、左心房及肺循環(huán)淤血、肺泡/肺間質(zhì)水腫,出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥。嚴(yán)重患者, 單用藥物治療并不能迅速緩解缺氧。因此可在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣,以加速緩解癥狀, 提高治療有效率?，F(xiàn)將河南省漯河市第二人民醫(yī)院老干部科近兩年來收治的急性左心衰患者80例,分別進(jìn)行常規(guī)治療和無創(chuàng)正壓通氣治療, 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者80例, 均符合急性左心衰的診斷條件。男42例, 女38例, 年齡50~80歲。基礎(chǔ)病為高血壓病、冠心病、心臟瓣膜病、心肌病和2型糖尿病。誘發(fā)因素為血壓過高、勞累、輸液過多、心律失常。隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組40例, 男21例, 女19例, 年齡(64±13)歲, 給以常規(guī)治療, 包括高流量吸氧、呋噻米靜脈注射、硝酸甘油或消普鈉泵入、西地蘭靜注、激素及鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。治療組40例,男22例, 女18例, 年齡在(63±11)歲。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣。

1.2 選材標(biāo)準(zhǔn) ①急性起病, 臨床判斷為急性左心衰, 有呼吸困難、紫紺、肺底部濕性啰音或哮鳴音；②胸片顯示肺淤血；③意識(shí)清醒；④具有自主排痰和自主呼吸能力；⑤排除肺梗塞、ARDS、氣胸和大量胸腔積液及非心源性肺水腫。

1.3 治療方法 兩組患者均給以常規(guī)氧療、限制輸液速度和輸液量、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物應(yīng)用。治療組加用BiPAP, 選用瑞思邁ST-Ⅲ, BiPAP呼吸機(jī), 口鼻面罩連接, ST模式, IPAP 8~18 cmH2O, EPAP 4~8 cmH2O, R 14~20次/min。達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)脫機(jī):神智清醒, 血壓穩(wěn)定, 肺部無明顯干、濕性啰音, 在呼吸機(jī)吸氧濃度FiO2<33%, IPAP≤10 cmH2O,自主呼吸頻率在14~18次/min, 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常, 肺部無肺水腫征象。

1.4 觀察方法 動(dòng)態(tài)觀察兩組患者的臨床表現(xiàn), 呼吸困難,紫紺的程度, 肺部羅音的變化；記錄患者呼吸頻率、心率、血壓、出入水量；記錄患者治療前后0、1、2~6 h時(shí)、治療結(jié)束時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果(pH、PaO2、PaCO2、SaO2)。

1.5 療效評(píng)定方法 ①顯效:呼吸困難、紫紺明顯減輕,肺部羅音消失或明顯減少, 心率、呼吸、血壓、PaO2、SaO2恢復(fù)正常；②有效:上述臨床癥狀和體征減輕、PaO2、SaO2明顯生高或接近正常；③無效:未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組資料在基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者年齡和動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^(s)

表1 兩組患者年齡和動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^(s)

注：治療組和對(duì)照組比較P＞0.05

?

表2 兩組患者治療前后臨床表現(xiàn)的變化(

表2 兩組患者治療前后臨床表現(xiàn)的變化(

注：與對(duì)照組比較aP＜0.01,bP＜0.05

?

表3 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^(s)

表3 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^(s)

?

結(jié)果分析 治療組和對(duì)照組在年齡、性別、心率、呼吸、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療30 min緩解率75%,與對(duì)照組比較有顯著性差異。24 h緩解率92.5%, 與對(duì)照組比較有顯著性差異。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo),治療組治療1 h, 2~6 h,治療結(jié)束時(shí)比較, 與自身治療前比較SaO2、PaO2均有顯著性提高(P＜0.01), PaCO2亦有顯著性改善(P＜0.01)。pH治療1 h后與治療前比較無顯著性改善(P＞0.05)。但治療2~6 h及治療結(jié)束時(shí)與治療前比較則有顯著性改善(P＜0.01)。治療組與對(duì)照組在治療后1 h、2~6 h、治療結(jié)束時(shí)同一時(shí)相比較, PaO2、SaO2均有顯著性提高(P＜0.01), PaCO2均有顯著性下降(P＜0.01)。而pH無顯著性變化。治療組1例合并腎功能衰竭, 呼吸困難未緩解, 改用有創(chuàng)通氣,未愈出院。通氣過程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、低血壓及心律失常。

3 討論

急性左心衰嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)低氧血癥, 甚至心律失常, 休克, 加重全身癥狀, 危及患者生命。經(jīng)過正規(guī)的藥物治療并不是都能迅速和完全緩解。因此迅速緩解呼吸困難, 糾正低氧血癥, 提高救治率是急性左心衰治療的目標(biāo)。無創(chuàng)正壓通氣在治療急性心源性肺水腫方面已經(jīng)廣泛應(yīng)用。本組資料顯示在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣, 與對(duì)照組比較治療30 min后好轉(zhuǎn)率分別是75%、32.5%, 具有顯著性差異(P＜0.01), 治療24 h后緩解率分別為87.5%、97.5%。治療組有效率及早期緩解率均優(yōu)于對(duì)照組。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面, 治療組, 治療1 h、2 h~6 h、治療結(jié)束時(shí)與自身治療前比較PaO2、SaO2、PaCO2均有顯著性改善(P＜0.01),與對(duì)照組同一時(shí)相比較亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。但對(duì)照組治療1h后與自身對(duì)照組比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此無創(chuàng)正壓通氣在心衰治療早期則有顯著優(yōu)勢(shì), 可以迅速緩解癥狀, 改善低氧血癥, 提高有效率, 不良反應(yīng)少見。

無創(chuàng)正壓通氣可以減輕心臟后負(fù)荷, 胸內(nèi)正壓作用于心室壁, 降低心室跨壁壓, 抵消了左心室需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓,并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性, 降低外周血管阻力, 減輕心臟后負(fù)荷。胸內(nèi)正壓升高, 體循環(huán)的回心血量減少, 減輕了左心室的前負(fù)荷, 從而改善左心功能。

無創(chuàng)正壓通氣可以改善氣體交換［2］：改善肺泡和肺間質(zhì)水腫, 促進(jìn)水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)分布, 擴(kuò)張陷閉肺泡,緩解呼吸肌疲勞, 降低耗氧量, 提高氧濃度, 總體上減少肺血流量。低氧血癥的好轉(zhuǎn), 間接改善心功能。

無創(chuàng)正壓通氣需要及早主動(dòng)應(yīng)用, 特別是病情有急性加重趨勢(shì)患者。模式可以選擇BiPAP［3］。參數(shù)調(diào)節(jié)原則從低壓力開始, 逐漸增加, PEEP 4~10 cmH2O, IPAP 8~20 cmH2O。低氧血癥明顯改善可以降低通氣壓力。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、頑固性低氧血癥、出現(xiàn)高碳酸血癥的患者［4］, 應(yīng)建立人工氣道。對(duì)于單純由補(bǔ)液過多及血壓過高導(dǎo)致的急性左心衰患者, 肺水腫改善后, 機(jī)械通氣能在較短的時(shí)間內(nèi)撤機(jī)。而對(duì)于有基礎(chǔ)心臟病的患者應(yīng)注意逐漸降低通氣支持。對(duì)于合并有腎功能不全的急性左心衰患者應(yīng)注意其有早期進(jìn)行性加重的趨勢(shì), 有創(chuàng)通氣的可能性較大。對(duì)于治療1 h后的患者pH未有顯著性改善與其他臨床報(bào)道的結(jié)果尚不一致, 可能是心衰糾正后代謝性酸中毒的糾正還需要一定的時(shí)間。關(guān)于怎樣提高伴有腎功能不全的急性左心衰患者的無創(chuàng)正壓通氣效果尚需要進(jìn)一步的探討。

［1］ 曹志新.機(jī)械通氣時(shí)呼吸與心血管的相互作用.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013,7(36):549-551.

［2］ 朱蕾,竺文靜.機(jī)械通氣在心功能不全患者中的應(yīng)用.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2010,3(33):163-164.

［3］ 朱蕾,戎衛(wèi)海,鈕善福,等.經(jīng)面罩無創(chuàng)正壓通氣治療急性肺水腫的療效觀察.中國(guó)呼吸與危重病監(jiān)護(hù)雜志, 2002,1(4):217-220.

［4］ 朱蕾,侯靜靜,王齊兵,等.重癥心源性肺水腫伴休克患者的機(jī)械通氣治療.國(guó)際呼吸雜志, 2006,26(8):564-567.

462000 河南省漯河市第二人民醫(yī)院呼吸科