張谷 羅禮云 凌云

非對稱二甲基精氨酸與急性心肌梗死近期左室重構(gòu)的關(guān)系研究

張谷 羅禮云 凌云

目的 通過檢測急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者血漿非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)濃度, 探討ADMA水平與STEMI后早期左室重塑的關(guān)系。方法 對首次發(fā)生STEMI(前壁)的87例患者進行ADMA濃度檢測, 入院后48 h內(nèi)及發(fā)病后6周分別進行超聲心動圖檢查, 根據(jù)左室舒張末期容積指數(shù)增加率(ALVEDVI)進行分組:左心室重塑組(ΔLVEDVI>20%)40例、無左心室重塑組(ΔLVEDVI≤20%)47例。結(jié)果 左心室重塑組血漿ADMA濃度明顯高于無左心室重塑組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在發(fā)病后6周隨訪時, 左心室重塑組的左室射血分數(shù)及氨基端B型利鈉肽原(NT-pro-BNP)等方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 ADMA水平與AMI后早期左室重塑有關(guān), 急性心肌梗死患者ADMA的濃度增高可預測近期心室重塑的發(fā)生。

急性心肌梗死；心室重塑；非對稱性二甲基精氨酸

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)后發(fā)生的左室重構(gòu)使心臟結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變, 導致心力衰竭、室壁瘤形成、心臟擴大, 最終導致臨床轉(zhuǎn)歸惡化及死亡率增加, 是直接影響患者預后的重要因素。左室重構(gòu)發(fā)生的機制包括交感神經(jīng)活性增加、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活、炎癥因子激活、血管內(nèi)皮細胞損傷或功能障礙等, 如何早期預防及識別STEMI后左室重構(gòu)已成為心血管疾病領(lǐng)域的研究熱點［1］。非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)是一種內(nèi)源性一氧化氮合酶(NOS)抑制劑, 它可通過抑制一氧化氮(NO)的產(chǎn)生, 損傷血管內(nèi)皮細胞,降低血管順應性、增加血管阻力、限制血流速度, 加速動脈粥樣硬化的進程［2］?，F(xiàn)有的研究表明, 血漿ADMA水平與冠心病的發(fā)生、冠狀動脈病變嚴重程度及急性冠脈綜合征等密切相關(guān)［3］, 但其與STEMI后左室重塑關(guān)系的研究尚未見報道。本研究通過對STEMI患者血漿ADMA濃度變化的檢測, 探討ADMA水平與AMI后早期左室重塑的關(guān)系。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 首次發(fā)生STEMI(前壁)患者共87例, 為2010年1月~2013年10月在廣東醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科及中山大學附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科的住院患者, 其中男53例, 女34例, 平均年齡(64±12)歲。入選標準為首次明確診斷為STEMI(前壁)的患者, 均進行成功血運重建治療(包括靜脈溶栓及直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療), STEMI診斷參考2007年WHO制定的心肌梗死全球統(tǒng)一定義［4］。排除標準：①嚴重肝、腎功能不全；②嚴重的急性感染或代謝紊亂；③陳舊性心肌梗死；④合并肥厚型心肌病、心臟瓣膜病者；所有患者入院后均接受常規(guī)藥物治療, 包括阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物, 有心力衰竭患者應用利尿劑。入院后48 h內(nèi)及發(fā)病后6周分別進行超聲心動圖檢查, 根據(jù)ALVEDVI進行分組:左心室重塑組(ΔLVEDVI>20%)40例, 平均年齡(63±11)歲, 男26例, 女14例；無左心室重塑組(ΔLVEDVI≤20%) 47例, 平均年齡(63±12)歲, 男30例, 女17例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查并記錄患者發(fā)病至再灌注成功的時間、再灌注治療的方式、肌酸肌酶同工酶峰值, 空腹血糖及血脂、血紅蛋白、肝功能、腎功能。所有患者于入院后即時抽取靜脈血5 ml, 肝素抗凝, 低溫(0~4℃)冰箱中靜置20 min后。于4℃下3000 r/min離心10 min, 取血清至-20℃冰箱冷凍保存。

1.2.2 ADMA的檢測［5］采用高效液相色譜法測定血清ADMA濃度。待測血清室溫下溶解后, 取血清0.2 ml加5-磺基水楊酸沉淀蛋白, 混勻, 14 kr/min離心10 min后取上清液, 用高效液相色譜儀測定血清中ADMA的含量。取10 μl血清樣品加入100 μl衍生試劑, 混勻, 室溫下反應3 min后進樣, 然后用線性梯度洗脫方式將樣品從色譜柱中洗脫, 經(jīng)預處理, 用RF-10Axl型熒光檢測器對其及內(nèi)標ADMA進行檢測(激發(fā)波長338 nm；吸收波長425 nm), 采用峰面積定量。ADMA標準品購自Sigma公司。檢測過程嚴格按照試劑說明書進行。

1.2.3 左室重塑的評估 對患者入院48 h內(nèi)(急性期)及起病6周時(恢復期)進行超聲心動圖檢查。測定左心室舒張末內(nèi)徑和左室射血分數(shù)(LVEF), 計算出左心室舒張末期容積, 經(jīng)體表面積校正后計算出左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI), 并進一步計算出ΔLVEDVI, 即(恢復期LVEDVI-急性期LVEDVI)/急性期LVEDVI。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者初次入院時一般臨床資料比較 兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、 病程、血運重建治療方式、發(fā)病至再灌注成功的時間、肌酸肌酶同工酶峰值、合并疾病、血紅蛋白 (HGB)、血肌酐、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、藥物使用率、左室舒張末內(nèi)經(jīng)、左室射血分數(shù)、NT-pro-BNP等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者ADMA濃度及6周后隨訪結(jié)果 左心室重塑組血漿ADMA濃度明顯高于無左心室重塑組(P＜0.05), 在發(fā)病后6周隨訪時, 左心室重塑左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分數(shù)及NT-pro-BNP等方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者ADMA濃度及6周后隨訪結(jié)果( x-±s)

3 討論

心肌梗死后存活患者遠期心力衰竭的發(fā)生與進行性的心肌重塑密切相關(guān)。心肌梗死后心室重塑的形成與心肌梗死部位密切相關(guān), 前壁心肌梗死易出現(xiàn)心室重塑, 心肌梗死的面積越大, 心肌細胞壞死的數(shù)量越多, 心室壁越易變薄、膨出,越易出現(xiàn)左心室重塑和心功能惡化。心室重塑機制尚未完全明確, 多種炎癥介質(zhì)/抗炎介質(zhì)表達的失衡可能是導致急性心臟破裂、慢性心臟擴大、心力衰竭和死亡的決定因素, 但臨床上仍不能對心肌梗死后心室重塑的發(fā)生進行有效的預測, 從而采取更加強化的干預措施防治其發(fā)生［6］。本文通過觀察對AMI患者血漿ADMA濃度變化的檢測, 探討ADMA與AMI患者近期左室重構(gòu)的關(guān)系, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生左室重構(gòu)患者的血漿ADMA濃度高于未發(fā)生左室重構(gòu)者, 據(jù)此推測急性心肌梗死患者ADMA的濃度可預測近期心室重塑的發(fā)生, 機制可能與ADMA可通過抑制NO的產(chǎn)生、損傷血管內(nèi)皮細胞、降低血管順應性、增加血管阻力、限制血流速度有關(guān), 由于組織水平的血流灌注依賴于良好的血管內(nèi)皮功能, 若存在嚴重內(nèi)皮功能不全, 即使得到及時的血運重建治療, 組織水平灌注仍然不足, 心肌缺血依然存在, 心室重塑則繼續(xù)進展。

本研究的臨床意義在于, 通過對急性心肌梗死患者進行ADMA檢測, 可篩選發(fā)生心室重塑的高危人群, 從而對其進行強化臨床干預, 以期改善患者預后。

［1］ Seropian IM, Toldo S, Van Tassell BW, et al.Anti-inflammatory strategies for ST-elevation acute myocardial infarction ventricular remodeling.J Am Coll Cardiol, 2014, 63(16):1593-1603.

［2］ Zeller M, Korandji C, Guilland JC, et al.Impact of asymmetric dimethylarginine on mortality after acute myocardial infarction.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008, 28(5):954-960.

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［4］ Thygesen KI, Alpert JS, Jaffe AS, et al.Third universal definition of myocardial infarction.Circulation, 2012 , 126(16):2020-2035.

［5］ Martens-Lobenhoffer J, Becker A, Freude H, et al.Identification and quantification of the atypical metabolite ornithine-lactam in human plasma by liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS).J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci, 2009, 877(23):2284-2289.

［6］ Nian M, Lee P, Khaper N, et al.Inflammatory cytokines and postmyocardial infarctien remodeling.Care Res, 2004, 94(12): 1543-1553.

2014-06-13］

524003 廣東醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(湛江市第二人民醫(yī)院)心內(nèi)科(張谷 凌云)；中山大學附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科

羅禮云