劉克運(yùn)

無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD并早期肺性腦病的臨床分析

劉克運(yùn)

目的 探討無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)對慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)并早期肺性腦病患者的臨床療效。方法 30例呼吸內(nèi)科行無創(chuàng)通氣的AECOPD并早期肺性腦病患者, 觀察治療前及治療2、24 h后的血?dú)夥治鲎兓芭R床變化。結(jié)果 本組30例患者中3例改行有創(chuàng)通氣治療, 2例放棄治療, 25例(83%)血?dú)夥治鼋Y(jié)果明顯改善, 與治療前比較；動脈血二氧化碳分壓水平降低(P＜0.05), 動脈血氧分壓水平升高(P＜0.05), pH值升高(P＜0.05)。結(jié)論 應(yīng)用BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療AECOPD并早期肺性腦病療效確切, 能迅速改善AECOPD的氣體交換。

肺性腦?。宦宰枞苑渭膊?；急性加重；無創(chuàng)正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床的常見病和多發(fā)病。肺性腦病(PE)是慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的嚴(yán)重并發(fā)癥, 是COPD合并呼吸衰竭死亡的重要原因, 是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法, 普遍用于治療AECOPD伴呼吸衰竭患者, 然而對肺性腦病患者是否適宜臨床仍存在爭議。本院采用雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BIPAP)對AECOPD并早期肺性腦病患者進(jìn)行治療, 取得了較好的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1~6月在本院呼吸內(nèi)科行無創(chuàng)通氣的AECOPD并早期肺性腦病的30例患者的臨床資料。其中男17例, 女13例, 平均年齡69.5歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組慢性阻塞性肺疾病診治指南［1］中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)及呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn), 并伴有由于缺氧和CO2潴留所致神經(jīng)精神障礙群即肺性腦病, 臨床表現(xiàn)有意識障礙, 神經(jīng)、精神癥狀和定位神經(jīng)體征。

1.2 方法 30例患者均給予常規(guī)抗感染、解痙平喘、祛痰、保護(hù)胃黏膜、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素, 并應(yīng)用經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)雙水平正壓通氣。根據(jù)患者病情設(shè)置各項(xiàng)參數(shù), 選擇自主呼吸定時(shí)模式(S/T), 備用頻率12次/min, 吸氣壓力(IPAP)從4~8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、呼氣壓力(EPAP)從2~3 cm H2O開始, 經(jīng)5~10 min適應(yīng)治療參數(shù), IPAP逐漸增加, 最大加至20 cm H2O, EPAP范圍4~8 cm H2O, 吸入氧濃度(FIO2)25~75 L/min, 根據(jù)動脈血?dú)夥治龊蛣用}血氧飽和度(SaO2)的情況對上述參數(shù)進(jìn)行調(diào)整, 保證患者的SaO2維持在90%以上, 觀察記錄治療前、治療后血?dú)夥治觯踦H值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)］、血壓(BP)、呼吸頻率及意識障礙的改變。

1.3 觀察指標(biāo) 血?dú)庵笜?biāo)(pH、PaCO2、PaO2)與臨床轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者經(jīng)無創(chuàng)通氣治療后, 25例血?dú)夥治鼋Y(jié)果明顯改善, PaCO2明顯下降, PaO2明顯上升, pH值上升, 意識障礙有不同程度的好轉(zhuǎn), 病情逐漸穩(wěn)定后脫機(jī), 最終好轉(zhuǎn)出院。在通氣過程中并發(fā)腹脹2例, 經(jīng)抑酸、護(hù)胃及胃腸減壓等處理, 患者亦可耐受。1例并發(fā)上消化道出血轉(zhuǎn)ICU行有創(chuàng)通氣。經(jīng)治療2例血?dú)鉅顩r無改善、意識狀況惡化, 轉(zhuǎn)ICU行有創(chuàng)通氣治療(其中1例患者因氣道分泌物多)。2例患者家屬要求放棄治療, 自動出院。治療前后血?dú)夥治銮闆r見表1。

表1 25例治療有效患者通氣前后血?dú)庵笜?biāo)的變化( x-±s)

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥及二氧化碳潴留可引起肺性腦病。肺性腦病是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病患者死亡的主要原因之一, 它是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征［2］。改善通氣, 糾正缺氧及二氧化碳潴留是治療AECOPD合并肺性腦病的關(guān)鍵。

無創(chuàng)機(jī)械通氣為壓力支持通氣, 采用鼻或口鼻罩雙正壓呼吸機(jī)(即BIPAP)通氣, 無創(chuàng)性能好、同步性能優(yōu)越、漏氣補(bǔ)償功能強(qiáng)［3］。BIPAP通氣模式為雙向壓力支持通氣, 吸氣時(shí)給予一個(gè)較高的吸氣壓(IPAP), 作為壓力支持, 幫助患者克服氣道阻力, 從而增加潮氣量, 增加肺泡通氣量, 降低PaCO2, 使患者呼吸做功和氧耗量明顯減少, 減輕呼吸肌群的疲勞；呼氣時(shí)又能立即自動調(diào)低到較低的呼氣正壓(EPAP),抵消內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEP), 增加功能殘氣量, 減少無效死腔, 改善通氣/血流比值, 防止肺泡萎陷, 促使肺泡氣向血液彌散, 改善彌散功能, 使肺泡內(nèi)二氧化碳排出, 有效的改善COPD呼吸衰竭患者肺泡氧的交換, 達(dá)到提高PaO2, 降低PaCO2的目的。NPPV采用自主呼吸定時(shí)模式(S/T), 具有備用呼吸頻率, 擁有靈敏的呼吸同步性能, 即便是患者出現(xiàn)呼吸暫停或窒息時(shí), 呼吸機(jī)仍會按預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率、吸呼比給予患者進(jìn)行通氣, 保證了患者的安全, 因而可以應(yīng)用于肺性腦病患者的治療。

在本文觀察中, AECOPD并早期肺性腦病的30例患者經(jīng)無創(chuàng)通氣治療后, 25例血?dú)夥治鼋Y(jié)果明顯改善, PaCO2明顯下降, PaO2明顯上升, pH值上升, 意識障礙有不同程度的好轉(zhuǎn), 病情逐漸穩(wěn)定后脫機(jī)。無創(chuàng)正壓通氣不能清除呼吸道分泌物, 氣道分泌物引流不暢可致氣道阻力增加, 引起通氣量的下降, 加重CO2潴留。COPD呼吸衰竭合并肺性腦病患者使用無創(chuàng)通氣首先要注意有無痰液堵塞, 注意吸痰護(hù)理,準(zhǔn)備鼻導(dǎo)管吸痰, 必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰, 通暢氣道。本文中1例患者因氣道分泌物多, 無創(chuàng)正壓通氣治療無效,行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。AECOPD并肺性腦病患者存在精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 給予無創(chuàng)通氣時(shí)誤吸和吞咽氣體致腹脹可能性較大。本文觀察的30例患者中在通氣過程中并發(fā)腹脹2例, 經(jīng)抑酸、護(hù)胃及胃腸減壓等處理, 腹脹減輕, 患者可耐受。

綜上所述, NPPV是治療AECOPD合并早期肺性腦病的一項(xiàng)有效、安全、簡便的治療方法, 早期使用可避免氣管插管或切開。把握時(shí)機(jī)是治療成敗的關(guān)鍵, 因此, 在臨床上對早期肺性腦病的患者應(yīng)在綜合治療的基礎(chǔ)上, 盡早使用BIPAP, 可明顯改善患者臨床癥狀, 改善血?dú)庵笜?biāo)(提高PaO2、SaO2, 降低PaCO2, 糾正pH值)。同時(shí)密切觀察患者病情變化, 如情況無改善或加重時(shí)應(yīng)及時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002, 25(8):453-460.

［2］ 金惠銘, 王建枝.病理生理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011: 189.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 16(4):350-357.

Clinical analysis of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of AECOPD combined with early pulmonary encephalopathy

LIU Ke-yun.
Shandong Liaoshan County People’s Hospital, Jining 272600, China

Objective To investigate the clinical effect of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) combined with early pulmonary encephalopathy.Methods A retrospective analysis was made of 30 cases of AECOPD combined with early pulmonary encephalopathy undergone NPPV.The blood gas analysis changes and clinical changes before treatment and after 2 h and 24 h of treatment were observed.Results Among the 30 cases in the group, there were 3 cases undergone invasive ventilation treatment instead, 2 treatment abandoning cases, and 25 cases (83%) with obvious improvement in blood gas analysis.Compared with indexes before treatment, arterial partial pressure of carbon dioxide levels were decreased (P<0.05), arterial partial pressure of oxygen levels were increased (P<0.05), and pH was increased (P<0.05).Conclusion The application of BIPAP ventilator assisted ventilation in the treatment of AECOPD combined with early pulmonary encephalopathy has precise effect, and it can rapidly improve the gas exchange in AECOPD.

Pulmonary encephalopathy; Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation; Noninvasive positive pressure ventilation

2014-06-20］

272600 山東省梁山縣人民醫(yī)院