李亞光+王志剛+安鵬+侯海軍

【摘要】目的觀察清肺活血法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的臨床療效。方法選擇2011年9月至2013年3月東直門(mén)醫(yī)院東區(qū)病房符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD痰熱郁肺證患者70例，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予抗感染、化痰、平喘等常規(guī)治療；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用清肺活血方藥，療程10天。觀察兩組患者治療前后癥狀積分和呼吸困難評(píng)分的變化。結(jié)果兩組患者治療后臨床癥狀積分均較治療前明顯改善，有顯著性差異（P<0.01），且兩組癥狀積分治療后比較有顯著性差異（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者治療后呼吸困難評(píng)分均較治療前明顯改善，有顯著性差異（P<0.01，P<0.05），且兩組評(píng)分治療后比較，有顯著性差異（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論清肺活血法對(duì)AECOPD痰熱郁肺證患者的臨床癥狀有明顯的改善，且明顯優(yōu)于對(duì)照組，可提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】清肺活血法；慢性阻塞性肺疾病；急性加重；臨床觀察；中醫(yī)藥治療

【中圖分類號(hào)】R563【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD目前居全球死亡原因的第4位，在我國(guó)，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。COPD急性發(fā)作（AECOPD）使患者病情不斷加重，肺功能減退，生活質(zhì)量下降。中醫(yī)藥在治療COPD方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。急性加重期患者以痰熱郁肺證居多，我們?cè)谂R床中長(zhǎng)期應(yīng)用清肺活血法治療AECOPD痰熱郁肺證患者，取得較好臨床療效，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：所有觀察病例均選自2011年9月至2013年3月我院肺病科住院患者。共70例。采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)將患者分為治療組、對(duì)照組，每組各35例。清肺活血法治療組（治療組）35例，男性19例，女性16例，年齡49-80，平均（67.3±6.8歲），病程7-22年，平均（15.3±4.2年），嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)6例。西醫(yī)治療組（對(duì)照組）35例，男性17例，女性18例，年齡52-77，平均（66.4±5.6歲），病程6-23年，平均（15.8±4.7年），嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)5例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[1]，急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中"肺脹"痰熱郁肺證（主要表現(xiàn)：咳逆喘息氣促，胸滿，咳痰黃或白、粘稠難咳，面色晦暗，唇甲紫暗，舌質(zhì)紅或邊尖紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮滑數(shù)。）

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)：凡符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)，COPD分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，年齡在45-80周歲之間，中醫(yī)辨證為痰熱郁肺證型的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者（2）合并其他系統(tǒng)疾病如心血管、泌尿、消化、造血、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者（3）精神病患者，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損無(wú)法配合調(diào)查者（4）對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者（5）合并有肺結(jié)核、真菌感染、腫瘤及其他肺部原發(fā)疾病。

2方法

2.1治療方法：對(duì)照組及治療組患者均按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[1]急性加重期的治療方案進(jìn)行常規(guī)治療，給予低流量氧療，并依據(jù)患者病情使用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥、糖皮質(zhì)激素。治療組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用清肺活血方藥：桑白皮20g，黃芩10g，浙貝10g，魚(yú)腥草30g，炙麻黃9g，杏仁10g，生石膏30g，葶藶子9g，丹參15g，川芎10g，炙甘草6g，水煎，每日一劑，分兩次口服。療程為10天。

2.2觀察指標(biāo)：

2.2.1治療前后咳嗽、咯痰、喘息、胸悶、發(fā)熱等癥狀積分情況。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別記為0，1，2，3分，分級(jí)積分標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)文獻(xiàn)[3]。

2.2.2呼吸困難評(píng)分：據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表（mMRC）評(píng)價(jià)[4]。

0分：僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；1分：平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2分：由于氣短，平地行時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息；3分：在行走100m左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)休息；4分：因嚴(yán)重呼吸困難以致不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ SD）表示。

3結(jié)果

3.1兩組患者治療前癥狀積分及呼吸困難評(píng)分比較，均無(wú)顯著差異（P>0.05）。

3.2兩組患者治療前后癥狀積分比較（表1）：兩組患者治療后臨床癥狀積分均較治療前明顯改善，有顯著性差異（P<0.01），且兩組癥狀積分治療后比較有顯著性差異（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3.3兩組患者治療前后呼吸困難評(píng)分比較（表2）：兩組患者治療后呼吸困難評(píng)分均較治療前明顯改善，有顯著性差異，治療組與治療前相比（P<0.01），對(duì)照組與治療前相比（P<0.05），且兩組評(píng)分治療后比較，有顯著性差異（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD屬于肺脹、喘證等范疇。多屬本虛標(biāo)實(shí)之患，本虛以肺脾腎氣虛為主，標(biāo)實(shí)以六淫外邪、痰瘀交阻為多。病位早期在肺，繼而影響脾腎，后期累及心、肝、腦等臟腑。脾、腎、心陽(yáng)氣受損，不能溫煦經(jīng)脈或鼓動(dòng)血脈，無(wú)力推動(dòng)血行，血液凝滯，形成瘀血，阻滯血脈。正如《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》論述："氣虛不足以推血，則血必有瘀。"至于急性加重期，痰熱是重要的致病因素和病理產(chǎn)物，也是重要的病因病機(jī)之一，而痰瘀互阻貫穿整個(gè)病程。故針對(duì)此病機(jī)，我們應(yīng)用清肺活血法，清肺平喘，活血祛瘀，來(lái)治療AECOPD患者。方中桑白皮為君藥，甘寒，歸肺經(jīng)，具有瀉肺平喘、利水消腫之功效，配以黃芩、浙貝、魚(yú)腥草以清化痰熱。麻黃宣肺解表而平喘，石膏清泄肺胃之熱以生津，兩藥相配，既能宣肺，又能泄熱。杏仁，苦降肺氣，止咳平喘。既助石膏沉降下行，又助麻黃瀉肺熱。葶藶子，能瀉肺平喘，行水消腫。川芎、丹參活血祛瘀，瘀血去，肺絡(luò)通，胸滿悶減退。炙甘草，顧護(hù)胃氣，防以上寒涼藥物之大寒傷胃。全方共湊清肺平喘，活血祛瘀之功。

現(xiàn)代藥理研究顯示，桑白皮、黃芩、魚(yú)腥草、麻黃、生石膏均有較好的抗菌、抗病毒、抗炎作用[5]，桑白皮煎劑對(duì)金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抑制作用，對(duì)于COPD急性加重期患者的感染能起到較好的治療作用。麻黃、杏仁、浙貝抑制咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳；炙甘草鎮(zhèn)咳祛痰，具有激素樣作用，能減輕氣道炎癥反應(yīng)。在COPD急性加重期，由于缺氧、感染、紅細(xì)胞及血容量增多，氣道阻力增加等因素，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓及微血栓的形成，川芎中主要成分川芎嗪因通過(guò)拮抗內(nèi)皮素、阻斷鈣通道等作用來(lái)擴(kuò)張血管，降低血壓和肺動(dòng)脈高壓，降低心肌耗氧量，改善肺心功能和微循環(huán)；且能抑制血小板的激活，抑制血小板凝集和釋放，可預(yù)防血栓形成[6]。川芎嗪可能通過(guò)降低COPD急性加重期患者血流粘滯度，升高PO2水平，降低PCO2水平，提高臨床療效[7]。有學(xué)者研究，丹參注射液能顯著抑制白細(xì)胞肺內(nèi)聚集，明顯減少肺內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生，減輕體外循環(huán)（CPB）肺損傷，提示丹參減少肺內(nèi)氧自由基與其抑制白細(xì)胞肺內(nèi)聚集有關(guān)[8]。

通過(guò)本臨床觀察，我們可以看出，清肺活血法可以顯著改善AECOPD患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，可做為治療肺脹痰熱郁肺證常用方劑使用。在實(shí)際使用過(guò)程需要注意，因?yàn)榍宸嗡幬锒嗪疀?，所以?yīng)密切觀察患者舌脈證的變化，及時(shí)調(diào)整治療，以免冰遏陽(yáng)氣，造成病情反復(fù)。對(duì)于清肺活血法治療COPD的內(nèi)在機(jī)制，還需要我們進(jìn)一步研究探討。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005：112-119.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：56-58.

[4] Maltais F，Ostinelli J，Bourbeau J，et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：a randomized controlled trial[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2002，165（5）：698- 703.

[5]沈映君.中藥藥理學(xué)（第2版）. [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：111-200，756.

[6]雷載權(quán).中藥學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：198-199.

[7]李之茂.川芎嗪對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者血?dú)夥治雠c血漿纖維蛋白原的影響[J].湘雅學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，9（2）：24-25.

[8]黃忠耀，廖崇先，陳道中.丹參對(duì)體外循環(huán)中肺內(nèi)氧自由基產(chǎn)生的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16（8）：451.

現(xiàn)代藥理研究顯示，桑白皮、黃芩、魚(yú)腥草、麻黃、生石膏均有較好的抗菌、抗病毒、抗炎作用[5]，桑白皮煎劑對(duì)金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抑制作用，對(duì)于COPD急性加重期患者的感染能起到較好的治療作用。麻黃、杏仁、浙貝抑制咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳；炙甘草鎮(zhèn)咳祛痰，具有激素樣作用，能減輕氣道炎癥反應(yīng)。在COPD急性加重期，由于缺氧、感染、紅細(xì)胞及血容量增多，氣道阻力增加等因素，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓及微血栓的形成，川芎中主要成分川芎嗪因通過(guò)拮抗內(nèi)皮素、阻斷鈣通道等作用來(lái)擴(kuò)張血管，降低血壓和肺動(dòng)脈高壓，降低心肌耗氧量，改善肺心功能和微循環(huán)；且能抑制血小板的激活，抑制血小板凝集和釋放，可預(yù)防血栓形成[6]。川芎嗪可能通過(guò)降低COPD急性加重期患者血流粘滯度，升高PO2水平，降低PCO2水平，提高臨床療效[7]。有學(xué)者研究，丹參注射液能顯著抑制白細(xì)胞肺內(nèi)聚集，明顯減少肺內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生，減輕體外循環(huán)（CPB）肺損傷，提示丹參減少肺內(nèi)氧自由基與其抑制白細(xì)胞肺內(nèi)聚集有關(guān)[8]。

通過(guò)本臨床觀察，我們可以看出，清肺活血法可以顯著改善AECOPD患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，可做為治療肺脹痰熱郁肺證常用方劑使用。在實(shí)際使用過(guò)程需要注意，因?yàn)榍宸嗡幬锒嗪疀?，所以?yīng)密切觀察患者舌脈證的變化，及時(shí)調(diào)整治療，以免冰遏陽(yáng)氣，造成病情反復(fù)。對(duì)于清肺活血法治療COPD的內(nèi)在機(jī)制，還需要我們進(jìn)一步研究探討。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005：112-119.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：56-58.

[4] Maltais F，Ostinelli J，Bourbeau J，et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：a randomized controlled trial[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2002，165（5）：698- 703.

[5]沈映君.中藥藥理學(xué)（第2版）. [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：111-200，756.

[6]雷載權(quán).中藥學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995：198-199.

[7]李之茂.川芎嗪對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者血?dú)夥治雠c血漿纖維蛋白原的影響[J].湘雅學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，9（2）：24-25.

[8]黃忠耀，廖崇先，陳道中.丹參對(duì)體外循環(huán)中肺內(nèi)氧自由基產(chǎn)生的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16（8）：451.

現(xiàn)代藥理研究顯示，桑白皮、黃芩、魚(yú)腥草、麻黃、生石膏均有較好的抗菌、抗病毒、抗炎作用[5]，桑白皮煎劑對(duì)金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抑制作用，對(duì)于COPD急性加重期患者的感染能起到較好的治療作用。麻黃、杏仁、浙貝抑制咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳；炙甘草鎮(zhèn)咳祛痰，具有激素樣作用，能減輕氣道炎癥反應(yīng)。在COPD急性加重期，由于缺氧、感染、紅細(xì)胞及血容量增多，氣道阻力增加等因素，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓及微血栓的形成，川芎中主要成分川芎嗪因通過(guò)拮抗內(nèi)皮素、阻斷鈣通道等作用來(lái)擴(kuò)張血管，降低血壓和肺動(dòng)脈高壓，降低心肌耗氧量，改善肺心功能和微循環(huán)；且能抑制血小板的激活，抑制血小板凝集和釋放，可預(yù)防血栓形成[6]。川芎嗪可能通過(guò)降低COPD急性加重期患者血流粘滯度，升高PO2水平，降低PCO2水平，提高臨床療效[7]。有學(xué)者研究，丹參注射液能顯著抑制白細(xì)胞肺內(nèi)聚集，明顯減少肺內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生，減輕體外循環(huán)（CPB）肺損傷，提示丹參減少肺內(nèi)氧自由基與其抑制白細(xì)胞肺內(nèi)聚集有關(guān)[8]。

通過(guò)本臨床觀察，我們可以看出，清肺活血法可以顯著改善AECOPD患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，可做為治療肺脹痰熱郁肺證常用方劑使用。在實(shí)際使用過(guò)程需要注意，因?yàn)榍宸嗡幬锒嗪疀?，所以?yīng)密切觀察患者舌脈證的變化，及時(shí)調(diào)整治療，以免冰遏陽(yáng)氣，造成病情反復(fù)。對(duì)于清肺活血法治療COPD的內(nèi)在機(jī)制，還需要我們進(jìn)一步研究探討。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005：112-119.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：56-58.

[4] Maltais F，Ostinelli J，Bourbeau J，et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：a randomized controlled trial[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2002，165（5）：698- 703.

[5]沈映君.中藥藥理學(xué)（第2版）. [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：111-200，756.

[6]雷載權(quán).中藥學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：198-199.

[7]李之茂.川芎嗪對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者血?dú)夥治雠c血漿纖維蛋白原的影響[J].湘雅學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，9（2）：24-25.

[8]黃忠耀，廖崇先，陳道中.丹參對(duì)體外循環(huán)中肺內(nèi)氧自由基產(chǎn)生的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16（8）：451.