李敬濤 張姝蘭 喬潔

平板運動試驗對左前降支單支病變部位的預測價值

李敬濤 張姝蘭 喬潔

目的 探討平板運動試驗對左前降支（LAD）單支病變部位的預測價值。方法 選取2008年1月至2013年7月平板運動試驗陽性，且冠狀動脈造影為LAD單支病變患者64例，根據(jù)病變部位分成兩組，LAD近端病變組34例，LAD中遠端病變組30例，回顧性對比分析平板運動試驗與LAD病變部位的關系。結(jié)果 LAD近端組的aVR導聯(lián)抬高幅度明顯高于LAD中遠端組（P＜0.01），伴胸悶、胸痛例數(shù)LAD近端組明顯多于LAD中遠端組（P＜0.05），Duke評分LAD近端組明顯低于LAD中遠端組（P＜0.05）。運動時間、ST段改變開始時間、累積ST段下移幅度、達到目標心率的比率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。LAD近端病變組出現(xiàn)aVR導聯(lián)ST段抬高≥0.10 mV患者例數(shù)明顯多于LAD中遠端病變組（64.7%比20.0%，P=0.000）。aVR導聯(lián)ST段抬高≥0.10 mV預測LAD近端病變的敏感度為64.71%、特異度為80.00%、陽性預測值78.57%、陰性預測值66.67%、準確率為71.88%。結(jié)論 平板運動試驗誘發(fā)aVR導聯(lián)ST段抬高對早期預測LAD近端病變有重要價值。

運動試驗；aVR導聯(lián)；冠狀動脈左前降支

冠狀動脈左前降支（LAD）是急性心肌梗死最常見梗死相關動脈[1]。其近端病變梗死面積大，預后差[2]。如果能夠早期識別，積極進行干預，對防止心肌梗死的發(fā)生及改善預后有重要意義。平板運動試驗是對疑似冠心病及冠心病患者進行臨床評估最常用的無創(chuàng)性診斷試驗。我們通過對冠狀動脈造影結(jié)果為LAD單支病變患者的平板運動試驗情況進行回顧性分析，探討平板運動試驗對LAD單支病變部位的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年7月我院64例住院患者，平板運動試驗陽性并行冠狀動脈造影結(jié)果為LAD單支病變，男性53例，女性11例，年齡（56.9±7.0）歲，排除既往心肌梗死病史、心臟結(jié)構異常（如先天性心臟病、心肌病、瓣膜病、心包疾?。?、左心室異常、左束支阻滯、房顫、心室預激、安裝起搏器患者。根據(jù)病變部位是否在第一對角支之前分為兩組：LAD近端病變組34例，LAD中遠端病變組30例。

1.2 方法

1.2.1 平板運動試驗檢測 平板運動試驗采用Mortara X-12型活動平板檢測儀，選擇Bruce方案進行亞極量運動試驗［目標心率=（220-年齡）×85%］。運動前記錄1份心電圖，運動中和運動后連續(xù)12導聯(lián)心電監(jiān)測，觀察至運動停止后6 min或ST段、心率、血壓基本恢復至靜息狀態(tài)結(jié)束檢查。血壓監(jiān)測采用SUNTECH公司的TANGO血壓監(jiān)測儀。按照2002年ACC/AHA運動試驗指南執(zhí)行試驗終止指標：當達到目標心率，出現(xiàn)疲乏、明顯胸痛、ST段水平型或下斜型下移＞0.20 mV、ST段水平型或弓背型上抬＞0.10 mV、室性心動過速、血壓明顯升高、血壓或心率下降時終止運動。Duke評分方法：運動時間-5×（ST段偏移水平mm）-4×運動心絞痛指數(shù)（無運動誘發(fā)心絞痛計分為0，出現(xiàn)運動誘發(fā)心絞痛計分為1，因運動誘發(fā)心絞痛且終止運動計分為2）。平板運動試驗陽性標準[3]：①出現(xiàn)典型心絞痛；②ST段運動中或運動后水平型或下斜型下移≥0.10 mV（J點后 60～80 ms），較運動前下移≥0.10 mV，持續(xù)時間≥1 min；③ST段水平型或弓背型上抬≥0.10 mV。

1.2.2 運動試驗結(jié)果判斷 由2名有經(jīng)驗且不知道冠脈造影結(jié)果的心電圖醫(yī)生判讀，如果意見不一致則由其他醫(yī)生判斷。選取運動中或運動后STaVR抬高幅度最大的心電圖打印后進行測量。ST段偏移以T-P段為基線，于J點后60～80 ms測量。ST段最大下移幅度是以最大下移的導聯(lián)測量，累積ST段下移幅度是ST段下移導聯(lián)下移幅度的總和。

1.2.3 冠狀動脈造影 由2名心內(nèi)科介入醫(yī)生對患者經(jīng)橈動脈或股動脈途徑進行多體位左、右冠狀動脈造影，管腔直徑狹窄≥50%為陽性。根據(jù)1975年美國心臟協(xié)會的冠脈分類系統(tǒng)，LAD近端為LAD起始部至第一對角支之前，中遠端為第一對角支之后。排除同時具有LAD近端和遠端兩處＞50%的狹窄。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（率）表示，比較用 χ2檢驗。均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙、飲酒、血管病變處狹窄程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組運動試驗情況 LAD近端組的aVR導聯(lián)抬高幅度明顯高于LAD中遠端組（P＜0.01），伴胸悶、胸痛例數(shù)LAD近端組明顯多于LAD中遠端組（P＜0.05），Duke評分LAD近端組明顯低于LAD中遠端組（P＜0.05）。見表 2。

2.3 ST段改變與LAD病變部位的關系 LAD近端病變組出現(xiàn)aVR導聯(lián)ST段抬高≥0.10 mV的患者例數(shù)明顯多于LAD中遠端病變組（P＜0.01）。見表3。

2.4 STaVR段抬高對LAD單支病變部位的預測價值 STaVR抬高≥0.10 mV預測LAD近端病變的敏感度為64.71%、特異度為80.00%、陽性預測值78.57%、陰性預測值66.67%、準確率為71.88%。

表1 兩組平板運動試驗陽性患者臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組平板運動試驗陽性患者臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 高血壓 糖尿病 高脂血癥 吸煙 飲酒 狹窄程度（%）LAD 近端組 34 28/6 57.8±7.1 24（70.6） 12（35.3） 21（61.8） 20（58.8） 13（38.2） 82.3±16.5 LAD 中遠端組 30 25/5 56.0±6.8 19（63.3） 8（26.7） 16（53.3） 12（40.0） 6（20.0） 76.1±15.8 χ2/t值 0.011 1.046 0.381 0.552 0.465 2.259 2.539 1.545 P值 0.917 0.300 0.537 0.457 0.496 0.133 0.111 0.126

表2 兩組患者運動試驗情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組患者運動試驗情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 運動時間（s） 抬高幅度（mV） 伴胸悶、胸痛 達到目標心率 Duke評分（分）LAD 近端組 34 374.5±114.5 271.7±124.9 0.877±0.326 0.11±0.08 20（58.8） 14（41.2） -8.7±6.6 LAD 中遠端組 30 404.3±149.7 335.5±152.4 0.735±0.332 0.06±0.06 9（30.0） 18（60.0） -5.5±5.3 χ2/t值 -0.961 -1.839 1.734 0.279 -5.343 2.259 -2.140 P值 0.340 0.071 0.088 0.007 0.021 0.133 0.036 ST段改變開始時間（s）累積ST段下移幅度（mV）aVR導聯(lián)ST段

表3 ST段改變與前降支病變部位的關系［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

冠狀動脈病變受累血管以LAD最常見[4]，冠狀動脈LAD近端病變危害較大[5]，因此如何能夠通過無創(chuàng)的心電圖進行早期預測引起了臨床的關注。Engelen等[6]發(fā)現(xiàn)，心電圖aVR導聯(lián)ST段抬高是LAD第一間隔支近端發(fā)生閉塞的預測因子之一。Prieto-Solis等[7]更詳細的研究結(jié)果進一步證明了LAD近端閉塞可引起aVR導聯(lián)ST段抬高。Aygul等[2]也指出，aVR導聯(lián)ST段抬高不僅能預測LAD第一間隔支近端發(fā)生閉塞，而且是預測院內(nèi)死亡有價值的信息。普遍認為其機制是由于aVR導聯(lián)在心電圖額面肢體導聯(lián)軸中指向右上方，反映心室右上方（包括右心室流出道、室間隔基底部）心電活動，而該部位的血供主要來自左前降支近端的第一間隔支。當室間隔基底部發(fā)生透壁性的缺血或梗死，使損傷電流指向前上部和右肩，從而使aVR導聯(lián)ST段抬高。

平板運動試驗已經(jīng)廣泛應用于冠心病心肌缺血的檢測[8]。運動試驗陽性最常用的心電圖指標雖然是ST段的偏移，但卻忽略了aVR導聯(lián)的作用。我們對64例LAD單支病變運動試驗陽性患者的研究顯示，LAD近端病變組aVR導聯(lián)ST段抬高幅度大于中遠端病變組（P=0.007），aVR導聯(lián)ST段抬高≥0.10 mV對LAD近端病變預測的敏感度為64.71%、特異性度為80.00%、陽性預測值78.57%、陰性預測值66.67%，準確率為71.88%。Engelen等[6]分析了100例急性前壁心?；颊撸l(fā)現(xiàn)aVR導聯(lián)ST段抬高預測LAD近端病變的敏感度為43%、特異性度為95%。而Aygul等[2]選擇了950例急性心肌梗死患者進行研究，認為aVR導聯(lián)ST段抬高預測LAD近端病變存在54%的敏感度和90%的特異度。本研究與文獻相比敏感度較高而特異度較低，結(jié)果存在一定差異，分析可能原因為：①研究對象的病變程度不同，分組部位不同。文獻所研究的病例是急性心肌梗死患者，LAD近端以第一間隔支為界進行分組；而我們所研究的病例是非心肌梗死患者，LAD近端以第一對角支為界進行分組，并且所入選的患者均為LAD單支病變，避免了其他病變血管對結(jié)果產(chǎn)生影響。②心電圖aVR導聯(lián)ST段抬高的測量標準不同。Engelen等[6]以J點上抬0.10 mV，Aygul等[2]則以J點后60 ms上抬0.05 mV為標準進行測量；本研究是以J點后60～80 ms上抬0.10 mV為標準進行測量。

近年來有研究顯示，LAD近端病變aVR導聯(lián)ST段抬高，同時aVL導聯(lián)ST段抬高，甚至aVL導聯(lián)ST段抬高較aVR導聯(lián)明顯[9,10]。也有研究顯示LAD近端病變aVR導聯(lián)ST段抬高，同時V1導聯(lián)抬高具有較高的特異度[11]。而我們在研究中未發(fā)現(xiàn)以上心電圖特征。我們發(fā)現(xiàn)LAD近端病變患者在平板運動試驗中伴胸痛、胸悶癥狀的患者明顯多于LAD中遠端病變患者。其原因是由于LAD支配左心室前壁、前側(cè)壁以及室間隔前2/3，部分患者LAD還可以繞過心尖支配到左心室下壁，因此當近端病變時可引起大面積心肌缺血；另外LAD近端最靠近心室，承受著最大的心臟收縮壓的撞擊，而且隨著心臟的形狀發(fā)生方向改變，它所承受的來自主動脈血流剪切力的負擔也最重。因此，在運動過程中隨著運動負荷的增加及血壓的升高，不適的癥狀也越明顯。本研究也顯示，LAD近端病變組運動時間短于LAD中遠端病變組，ST段改變開始時間早于LAD中遠端病變組，其他導聯(lián)ST段累積下移幅度大于LAD中遠端病變組，但是差異無統(tǒng)計學意義。

總之，本研究結(jié)果顯示，平板運動試驗陽性患者出現(xiàn)aVR導聯(lián)ST段抬高≥0.10 mV是早期發(fā)現(xiàn)LAD近端病變有意義的指標，平板運動試驗誘發(fā)aVR導聯(lián)ST段抬高對早期預測LAD近端病變有重要價值。由于平板運動試驗的影響因素較多，入選病例排除的條件較多，尚需更多的病例及前瞻性研究進一步驗證。

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The predictive value of treadmill exercise test in single left anterior descending artery lesions

LI Jing-tao，ZHANG Shu-lan，QIAO Jie.Deparment of Cardiogy，Dalian Municipal Central Hospital，Dalian 116033，China

ZHANG Shu-lan，E-mail：zhangsl12341@163.com

Objective To assess the predictive value of treadmill exercise test in the left anterior descending artery（LAD）single lesion.Methods Chose 64 patients who were positive in the treadmill exercise test（TET）of Dalian Municipal Central Hospital from January 2008 to July 2013，and LAD coronary angiography for the 64 patients with single vessel disease.They were divided into two groups according to the lesion：proximal LAD group of 34 cases，middle and distal LAD group of 30 cases.Retrospectively contrast and analyze the relationship between the results of treadmill exercise test with LAD lesion.Results The proximal LAD group elevation magnitude in lead aVR much higher than in the middle and distal LAD group（P＜0.01），the cases with chest pain in proximal LAD group were significantly greater than the number of the middle and distal LAD group（P＜0.05）.Duke score in proximal LAD group was significantly lower than that in middle and distal LAD group（P＜0.05）.The difference was not statistically significant for the two groups in the exercise time，the start time of ST-segment change，the cumulative magnitude of ST-segment depression,and the rate for achieving target heart rate（P＞0.05）.The occurrence rate in degree of ST-segment elevation≥0.10 mV in lead aVR was significantly higher than in the proximal LAD group compared with the middle and distal LAD group（64.7%vs 20.0%，P=0.000）.ST segment elevation in lead aVR predicted proximal of LAD with sensitivity of 64.71%，specificity of 80%，positive predictive value of 78.57%，negative predictive value of 66.67%，accuracy of 71.88%.Conclusion It is significant value for the early prediction in proximal of LAD lesion that ST-segment elevation in lead aVR induced by TET.

Exercise test；Lead aVR；Left anterior descending coronary artery

116033 遼寧省，大連市中心醫(yī)院心電圖科

張姝蘭，E-mail：zhangsl12341@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.011

R541.4

A

1672-5301（2014）03-0227－04

2013-11-12）