衛(wèi)洪超 顧承雄 晏馥霞 趙舉 黃金洪 霍承瑜 劉宗志 肖琳 牛磊 尹娜

老年二尖瓣病變外科治療

衛(wèi)洪超 顧承雄 晏馥霞 趙舉 黃金洪 霍承瑜 劉宗志 肖琳 牛磊 尹娜

目的 回顧研究160例老年重癥心臟瓣膜病的手術適應證、手術方法和治療效果。方法 對2005年6月至2013年12月收治的160例老年重癥二尖瓣心臟瓣膜病患者一般情況、手術方法、合并癥和外科治療效果等臨床資料，完成系統(tǒng)隨訪，分析影響手術預后的高危因素。結(jié)果 術后長期生存153例，早期死亡7例，占全組病例的4.4%，主要死因為心力衰竭、心肌梗死。隨訪145例，隨訪率94.8%。與同期60歲以下的二尖瓣病變患者比較，術后5年生存率明顯降低［（88.19±0.17）%比（97.68±0.20）%］。晚期死亡7例（0.12%例/月），主要的死因為心力衰竭、呼吸衰竭、心肌梗死、腎功能衰竭。影響手術預后的因素有術前心、肺、腎功能。結(jié)論 老年重癥二尖瓣病變患者合并癥多，手術死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均較高。

老年；二尖瓣置換術；高危因素

老年心臟瓣膜病具有病史較長、病變復雜、病情多變、合并癥多、手術難做、并發(fā)癥多、術后處理要求高、恢復緩慢等特點[1-3]。我們自2005年6月至2013年12月共治療老年重癥心臟瓣膜病患者160例，其中136例為二尖瓣病變?yōu)橹鳌，F(xiàn)著重對該組老年心臟瓣膜病病例的手術適應證、禁忌證和手術療效作一回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組160例老年心臟瓣膜病患者，男性 71 例，女性 89 例，年齡 60～86（66.0±4.2）歲，病程（18.3±12.5）年，心功能Ⅰ～Ⅱ級 13 例，Ⅱ～Ⅲ級114例，Ⅲ～Ⅳ級33例。入院時全部患者接受強心、利尿、擴血管等內(nèi)科治療。本組患者心臟瓣膜病的病因和術前合并癥等見表1。術前診斷二尖瓣病變95例，二尖瓣合并主動脈病變65例，合并三尖瓣病變82例（器質(zhì)性病變10例、功能性病變72例），合并冠心病12例。術前超聲多普勒心動圖檢查示：左室舒張末期直徑（LVEDD）3.3～8.4（5.5±0.7）cm，左室收縮末期直徑（LVDSD）2.0～6.0（3.7±0.7）cm，左心室射血分數(shù) 0.31～0.80（0.55±0.20），左心室短軸縮短率（LVFS）0.14～0.45（0.33±0.80）。合并中度以上的肺動脈高壓（≥50 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）102例，曾行二尖瓣狹窄閉式擴張分離術晚期復發(fā)7例，二尖瓣生物瓣衰敗8例。

表1 160例老年二尖瓣病變患者病變和病例資料

1.2 手術方法 本組瓣膜病手術均采用前正中劈開胸骨，顯露心臟。若心臟超聲提示升主動脈直徑＞4.5 cm、升主動脈壁薄或鈣化嚴重時，采用股動脈插管。為更好地顯露二尖瓣，采用上下腔直角插管。尿溫及鼻咽溫降至34°，均采用腦電監(jiān)測，低溫高鉀心臟停搏液。主動脈瓣輕度以下關閉不全時，采用主動脈根部灌注心臟停跳液；若主動脈瓣中度以上關閉不全，先阻斷并切開升主動脈前壁，縫閉主動脈瓣口和主動脈前壁切口，再進行主動脈根部順灌心臟停跳液。若室間隔和左室后壁厚度＞1.0 cm，采用主動脈根部順行灌注和冠狀靜脈竇逆行灌注心臟停跳液。

本組病例均采用右心房-房間隔路徑顯露二尖瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)。手術的基本方法是：①從左房探查二尖瓣病變性質(zhì)、程度。②在保證瓣環(huán)完整的情況下，切開粘連融合的前后交界，探查腱索及乳頭肌。③切除病變嚴重的二尖瓣前葉或（及）鈣化嚴重的后葉，或行后葉的部分楔形切除修復后再行二尖瓣置換。采用帶墊片間斷褥式縫合固定人工瓣膜。采用雙葉機械瓣行單純二尖瓣置換。有嚴重合并癥或年齡＞75歲的患者多采生物瓣。合并主動脈瓣病變的老年患者行二尖瓣及主動脈瓣雙瓣置換時，若主動脈瓣環(huán)不夠大，為避免因擴大主動脈瓣環(huán)使手術復雜化，本組往往先放置二尖瓣縫線、上瓣，等完成主動脈瓣置換之后，再行二尖瓣打結(jié)固定，完成雙瓣置換。這樣做的目的是消除二尖瓣置換后影響主動脈左、無冠瓣部分瓣環(huán)的顯露。

對于＞75歲的二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病患者，若主動脈瓣二瓣化畸形且嚴重鈣化時，主動脈瓣瓣環(huán)相對較小，應用生物瓣行二尖瓣置換，主動脈瓣應用環(huán)上機械瓣。若主動脈瓣應用生物瓣置換，術后可能由于生物瓣環(huán)的變形，引起主動脈瓣的相對狹窄，術后主動脈瓣的壓差＞50 mm Hg[2,3]。本組有一例74歲的雙瓣患者，即出現(xiàn)上述情況。此后類似的病例我們應用機械瓣代替生物瓣行主動脈瓣的置換，獲得良好的效果。

本組病例均合并不同程度的三尖瓣關閉不全和肺動脈高壓，在完成二尖瓣或（及）主動脈瓣置換后，常規(guī)應用兩針4/0 prolene和自制心包條成形環(huán)，行改良De Vega三尖瓣成形，術中及術后早期食管超聲檢查無一例發(fā)生中度以上的三尖瓣再反流。

本組11例合并冠心病同期行冠狀動脈旁路移植術（CABG）。首先行左入內(nèi)動脈（LIMA）或大隱靜脈移植材料（SVG）與冠脈遠端吻合，待瓣膜置換及心內(nèi)操作完成之后再行SVG與升主動脈前壁吻合。若主動脈阻斷時間過長，可開放升主動脈，心臟復跳，側(cè)壁鉗輔助，行SVG與升主動脈前壁吻合。

1.3 術后處理 患者安返ICU后常規(guī)進行呼吸機輔助呼吸24 h左右，監(jiān)測動脈有創(chuàng)壓、左房壓、中心靜脈壓等，給予膠體和晶體，聯(lián)合應用正性肌力和擴血管藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。本組呼吸機輔助時間為 6～138（21.0±2.0）h。2例心源性惡病質(zhì)患者對正性肌力藥物反應欠佳，采用IABP，輔助120 h后逐漸脫機，療效滿意。3例患者出現(xiàn)腎功能不全，采用血液過濾改善鈉水潴留，1周后腎功能逐漸恢復。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗，等級資料和非時間相關事件分析采用卡方檢驗，應用Kaplan Meier回歸方法分析生存率，和 Log Rank進行顯著性檢驗。多因素分析采用COX比例風險模型，分析影響手術的高危因素。線性率比較采用F檢驗。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果 本組160例病例術后早期（術后30 d）死亡7例，占全組病例的4.4%。第一位死因是呼吸衰竭，第二位為心功能不全，第三位是感染，第四位是腎功能衰。近3年來，老年心臟瓣膜外科手術的死亡率明顯下降為＜2%，據(jù)分析與以下因素有關：①心臟停跳液灌注方法的改進，應用冰泥使心臟充分均勻降溫，加強了心肌保護；②體外循環(huán)更加平穩(wěn)；③手術操作更加熟練，縮短了心肌熱缺血時間；④術后危情預警和及時妥當?shù)奶幚怼?/p>

經(jīng)Logistic回歸分析，術前心肺功能差、曾經(jīng)接受過二尖瓣狹窄閉式擴張術、術前腦梗塞均為術后死亡的危險因素。

2.2 晚期結(jié)果 本組160例中，生存153例，隨訪145例，失訪11例，隨訪率94.8%，總隨訪5245例/月，平均隨訪34.7個月（1～83個月）。 60歲以上心臟瓣膜置換患者5年生存率為（88.19±0.17）%，明顯低于同期60歲以下二尖瓣手術患者（97.68±0.20）%的生存率。晚期死亡6例（0.12%例/月），其中心力衰竭2例、心肌梗死1例、呼吸衰竭2例、腎功能衰竭1例。隨訪過程中出現(xiàn)的手術相關并發(fā)癥有血栓栓塞1例（0.11%例/年），抗凝過度引起的出血3例（0.35%例/年），主要為口腔和皮膚黏膜出血，未見腦、消化道、泌尿生殖道出血，經(jīng)過調(diào)整抗凝藥物的劑量或用法后，出血現(xiàn)象消失。5年無出血和栓塞并發(fā)癥分別為（98.76±0.41）%和（99.63±0.20）%，未見二尖瓣機械故障。最后一次隨訪存活的127例患者中，心功能Ⅰ～Ⅱ級121例，Ⅱ～Ⅲ級5例，無心功能Ⅳ者。

3 討論

風濕性心臟瓣膜病是我國北方常見的獲得性心臟病，常累及二尖瓣，病程較長，瓣膜破壞嚴重，多為瓣葉增厚、鈣化、粘連，導致二尖瓣的狹窄或（及）關閉不全，合并或繼發(fā)主動脈瓣嚴重病變。隨著年齡增長，心臟瓣膜病患者全身重要器官的合并癥亦明顯增加[2-4]。本組心臟瓣膜病患者合并高血壓16.1%、慢性阻塞性肺病12.4%、冠心病7.2%、糖尿病6.1%、腎功能不全4.4%、肝功能不全2.1%。上述合并癥的存在，加重了心臟瓣膜病的病情和手術及術后恢復的難度，并發(fā)癥多，死亡率高。Mehta等[1]報道3萬余例二尖瓣置換術，手術死亡率＜50歲患者為 4.08%，50～59歲為 5.46%，60～69歲為7.91%，70～79歲為12.90%，＞80歲患者為 16.99%。影響手術的高危因素有：①血流動力學不穩(wěn)定施行急診手術時，手術死亡率為31.9%；②腎功能衰竭需要透析者，手術死亡率為25.3%；③心功能Ⅲ～Ⅳ級者施行手術，手術死亡率為15.7%；④同期行CABG手術時，手術死亡率為11.4%。而無上述合并因素的手術死亡率為7.7%。本組老年患者的手術死亡率為4.4%。

近年來，老年二尖瓣手術有逐年增加的趨勢，且重癥患者的比例也有所增加[4]。由于老年患者心、肺、腎、腦等重要臟器的功能減退甚至衰竭，因此心臟瓣膜手術后并發(fā)癥明顯增高，恢復過程復雜，死亡率增加。但隨著灌注、麻醉、手術技術和圍術期處理技術的提高，主動脈阻斷時間和整個手術時間明顯縮短，對重要臟器和機體內(nèi)環(huán)境的損害明顯減輕。本研究觀察到，在病變及病情相同的情況下，若采用“短、平、快”的手術方法解決最主要的問題，術后恢復明顯較順利，術后早期和遠期生存率明顯升高，因此手術的適應證漸漸擴大[3-5]。

從嚴格意義上講，老年心臟瓣膜手術沒有絕對的禁忌證，但是術前處理和手術時機的選擇，與術后恢復的順利程度有明顯相關性[4-6]。一般而言，對于經(jīng)過嚴格的術前處理后，LVEF＜35%、FS＜0.25%、LVESD＞45 mm、血肌酐多數(shù)高于正常參考值的女性患者尤應慎重，男性患者可適當放寬。若合并高血壓腦病、中重度呼吸功能受損的患者，術后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯增加。

綜上所述，對于存在高危因素的老年心臟瓣膜病患者手術適應證、禁忌證的掌握和手術方式的選擇要慎之又慎。左心功能嚴重下降的二尖瓣病變患者若經(jīng)過規(guī)范的內(nèi)科治療，心功能改善有限，對此類患者不能強行做瓣膜手術來挑戰(zhàn)心臟功能的極限，心臟移植或心肺聯(lián)合移植可作為必要的選項之一[7，8]。

［1］Mehta RH，Eagle KA，Coombs LP，et al.Influence of age on outcomes in patients undergoing mitral valve replacement.Ann Thorac Surg，2002，74：1459-1467.

［2］Bastidas JG，Razzouk AJ，Hasaniya NW，et al.Left thoracotomy：an ideal approach for mitral valve replacement in patient with severe chest wall deformity.Ann Thorac Surg，2013，96：e63-64.

［3］Jamieson WR，Gudas VM，Burr LH，et al.Mitral valve disease：if the mitral valve is not reparable/failed repair，is bioprosthesis suitable forreplacement?Eur J Cardiothorac Surg，2009，35：104-110.

［4］Biyikoglu SF，Guray Y，Turkvatan A，et al.A serious complication late after mitral valve replacement：left ventricular rupture with pseudoaneurysm.J Am Soc Echocardiogr，2008，21：1178.e1-3.

［5］Brown JW，Ruzmetov M，Parent JJ，et al.Does the degree of preoperative mitral regurgitation predict survival or the need for mitral valverepair or replacement in patients with anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery?J Thorac Cardiovasc Surg，2008，136：743-748.

［6］Lehmann S，Walther T，Leontjev S，et al.Mid-term results after Epic xenograft implantation for aortic，mitral，and double valve replacement.J Heart Valve Dis，2007，16：641-648.

［7］翁渝國.心臟移植的臨床實踐（十四）.中國心血管病研究，2004，2：845-846.

［8］翁渝國.心臟移植的臨床實踐（十五）.中國心血管病研究，2004，2：926-929.

期刊收錄證書

根據(jù)國際檢索系統(tǒng)網(wǎng)站查詢或國際檢索機構(gòu)給國際檢索系統(tǒng)咨詢部發(fā)來的電子郵件及其附件收集、整理：

中國心血管病研究，Zhongguo Xinxueguanbing Yanjiu

Chinese Journal of Cardiovascular Review

CN 11-5122/R，ISSN 1672-5301，

CODEN ZXYHAZ，Dewey#616.1

現(xiàn)行被以下四種國際重要數(shù)據(jù)庫收錄：

⑴美國《化學文摘（網(wǎng)絡版）》（CA，Chemical Abstracts SciFinder Scholar），美國化學文摘社（CAS）2009-2013年累計入庫363篇（數(shù)據(jù)截止日期：2013-11-02）。

檢索自SciFinder Web。

⑵美國《劍橋科學文摘（自然科學）》（CSA（NS），Cambridge Scientific Abstracts（Natural Science），2010年首次進入來源期刊表。目前總計進入其中7種文摘。

檢索自免費網(wǎng)站：http：//search.proquest.com/。

⑶波蘭《哥白尼索引》（IC，Index of Copernicus），2009年首次進入。2009年哥白尼索引評估值（ICV）=3051；2010=3.73；2011=3079

參見免費網(wǎng)站http：//www.journals.indexcopernicus.com/passport.php?id=4255。

⑷美國《烏利希期刊指南（網(wǎng)絡版）》（Ulrich’s Periodicals Directory，Ulrichsweb），2009年首次進入。

參見收費網(wǎng)站http：//www.ulrichsweb.com/ulrichsweb/。

另外，《中國心血管病雜志》（Chin*J Card*Re*）在美國《科學引文索引》（SCIE）的施引文獻數(shù)為42篇，總被引頻次49次（數(shù)據(jù)截止日期：2013-12-17）。

中國高?？萍计诳芯繒?中國科學技術期刊編輯學會

國際檢索系統(tǒng)咨詢部

2013-12-21

Research on the surgical treatment of mitral valve diseases in the elder patients

WEI Hong-chao＊，GU Cheng-xiong，YAN Fu-xia，et al.＊Department of Cardiothoracic Surgery of the Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China

WEI Honh-chao，E-mail：weihongchao3715@aliyun.com

Objective To research the effects of mitral valve replacement（MVR）in the elder patients with mitral valve diseases（MVD）.Methods The documents of 160 cases undergoing MVR were reviewed，who aged 60 years old or over between June 2005 and December 2013.Demographices，clinical pre-operation conditions，indication to surgery，early postoperative course and longterm outcome collected via hospital documents and outpatient follow-up.Many risk factors were analyzed.Results Follow-up to amounte to 94.8%.The mortality was 4.4%（7/160）with in 30 days.Heart failure and respiratory failure were the main causes of death.Compared with younger patients（＜60 years old），longterm survival rate was lower in the old ［（88.19±0.17）%vs （97.68±0.20）%］.There were also 7 late death （0.12%case/M），most of whom died of heart failure，respiratory failure，myocardial infarction,and renal failure.Risk factors for MVR in the old included New York Heart Association classⅢ-Ⅳ，diabetes,and lung incompetence.Conclusion The patients with MVD over 60 years old tend to present high postoperatively mortality and morbidity.

Old age；Mitral valve replacement；High risk factor

100123 北京市，北京大學民航臨床醫(yī)學院民航總醫(yī)院心胸外科（衛(wèi)洪超、霍承瑜、劉宗志、肖琳、牛磊、尹娜）；北京安貞醫(yī)院心外科（顧承雄）；中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院麻醉科（晏馥霞），灌注科（趙舉）；北京電力醫(yī)院心胸外科（黃金洪）

衛(wèi)洪超，E-mail：weihongchao3715@aliyun.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.002

R654.2

A

1672-5301（2014）03-0197－04

2014-01-06）