胡曉東++++++張春貴++++++黃曉輝

[摘要] 目的 探討醫(yī)囑完成進度卡在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者中的應(yīng)用效果。 方法 以本院2013年1月～2014年1月收治的200例各類內(nèi)科住院患者為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，所有患者均積極治療原發(fā)病，并行相應(yīng)護理，觀察組患者在住院期間，使用醫(yī)囑完成進度卡，比較兩組治療依從性、醫(yī)囑執(zhí)行能力、治療期間主觀體驗和生活質(zhì)量。 結(jié)果 觀察組患者治療依從性和醫(yī)囑執(zhí)行能力高于對照組，治療期間主觀體驗和生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 醫(yī)囑完成進度卡可有效提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者的治療依從性和醫(yī)囑執(zhí)行能力，改善患者的主觀體驗和生活質(zhì)量水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 治療依從性；基層醫(yī)院；住院患者

[中圖分類號] R197.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（c）-0031-03

隨著醫(yī)療改革的深入，社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資源配置得到了很大提高，越來越多的疾病可以在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到醫(yī)治，一些經(jīng)上級醫(yī)院治療的患者也回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來恢復(fù)[1-2]。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)水平也有了極大提高，已能基本滿足轄區(qū)內(nèi)人群的基本醫(yī)療需求[3]。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要是一些非危重癥患者，病情較為穩(wěn)定，且大部分患者正處于病情恢復(fù)期，與此同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者的治療依從性不盡人意，一些患者覺得自己已經(jīng)脫離危險或已經(jīng)恢復(fù)，只要自己修養(yǎng)就可以徹底康復(fù)，所以對于醫(yī)囑的執(zhí)行力度并不好[4-5]。實踐工作經(jīng)驗顯示，患者治療依從性的高低是影響患者預(yù)后水平的重要因素[6]，所以，如何提高住院患者對于醫(yī)囑的執(zhí)行力度成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療單位應(yīng)該關(guān)注的問題。本文以本院收治的各類內(nèi)科住院患者200例為研究對象，評價醫(yī)囑完成進度卡在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月～2014年1月收治的200例各類內(nèi)科住院患者為研究對象，為保證研究對象同質(zhì)性，要求所有患者均為自行就診，且病情較為穩(wěn)定，在入院前1年內(nèi)無搶救史，且所有患者均為首次因此類疾病入院，排除復(fù)發(fā)可能，所有患者一般狀況可，無神經(jīng)精神障礙，具備一定文化水平，能理解本研究所涉健康教育內(nèi)容，患者有1名以上家屬陪同就診和入院，有醫(yī)保或合作醫(yī)療，所有患者預(yù)計住院時間為3～15 d。隨機將研究對象分為觀察組及對照組，觀察組100例患者中男性59例，女性41例；年齡23～59歲，平均（42.28±5.49）歲；疾病類型：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病31例，呼吸系統(tǒng)疾病23例，消化系統(tǒng)疾病22例，心血管系統(tǒng)疾病15例，泌尿系統(tǒng)疾病9例。對照組100例患者中男性56例，女性44例；年齡25～61歲，平均（41.93±5.25）歲；疾病類型：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病30例，呼吸系統(tǒng)疾病24例，消化系統(tǒng)疾病20例，心血管系統(tǒng)疾病16例，泌尿系統(tǒng)疾病10例。兩組患者的性別、年齡及疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案已上報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均積極治療原發(fā)病，并行相應(yīng)護理。

1.2.1 對照組 未對遵守醫(yī)囑情況做特殊干預(yù)處理，僅包括日常常規(guī)健康教育、心理護理等有助于提高患者臨床醫(yī)囑執(zhí)行水平的護理方法。

1.2.2 觀察組 在住院期間，使用醫(yī)囑完成進度卡，此進度卡為本院自制，主要是通過患者、家屬和主管醫(yī)師的三重評價，來督促患者提高治療依從性。患者入院后，根據(jù)患者的病情，提出諸如按時服藥、合理飲食等常規(guī)化醫(yī)囑，并結(jié)合患者的具體情況，提出適量運動、限制煙酒及參與聊天等個性化醫(yī)囑，這些醫(yī)囑都會列一個表格給患者和家屬，采用與《視覺模擬評價》量表相似的評價方法，將患者執(zhí)行醫(yī)囑的情況分為1～10等多個分?jǐn)?shù)段，患者、家屬及主管醫(yī)生根據(jù)患者一天來醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予自評及評價。此評價結(jié)果每日早間查房時會收集并出示給患者，要求患者做出解釋并對前一天和當(dāng)前的醫(yī)囑執(zhí)行情況進行規(guī)劃，以求督促患者自覺執(zhí)行醫(yī)囑、家屬幫助患者執(zhí)行醫(yī)囑和主管醫(yī)生督促患者執(zhí)行醫(yī)囑。

1.3 研究指標(biāo)及評價方法

研究指標(biāo)包括三個部分：①對兩組患者治療依從性的比較，分別在入院時、出院時和第一次復(fù)查時，使用《治療依從性評價量表》對兩組患者的治療依從性進行比較，此部分滿分100分，分值越高，則代表結(jié)果越積極；②對兩組患者醫(yī)囑執(zhí)行程度的比較，分別統(tǒng)計治療第一天、第二天及第三天，兩組患者的醫(yī)囑執(zhí)行力，數(shù)據(jù)為每日收集的醫(yī)囑完成進度卡評分平均值，滿分10分，分值越高，代表患者醫(yī)囑執(zhí)行情況越好，對照組患者由于沒有使用醫(yī)囑完成進度卡，所以其醫(yī)囑執(zhí)行能力由主管醫(yī)生和護士共同評估；③對兩組患者第一次復(fù)查時主觀體驗和生活質(zhì)量進行比較，在患者第一次復(fù)查時，通過訪談和調(diào)查問卷，了解患者對于整個治療過程的主觀體驗和在此過程中的生活質(zhì)量，主觀體驗通過可視化模擬評價系統(tǒng)完成，由一個進度條表示患者主觀體驗評價得分，此進度條長10 cm，每毫米為1個單位，由左到右分別表示1～100分，分值越高，代表患者主觀體驗越積極，此項由患者自行在評價梯度條上劃出達(dá)標(biāo)其主觀體驗的位置，之后使用標(biāo)度尺計算其具體分值。生活質(zhì)量采用《WHOQOL-100》改良量表進行，該量表由世界衛(wèi)生組織發(fā)布，已有廣泛應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata雙向核查輸入計算機，采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性的比較

兩組入院時的治療依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組出院時的治療依從性較入院時均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組復(fù)查時的治療依從性較出院時均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組出院和復(fù)查時的治療依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組醫(yī)囑執(zhí)行力的比較

治療第一天，兩組患者的醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組主觀體驗和生活質(zhì)量的比較

觀察組的主觀體驗和生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

就目前的醫(yī)療現(xiàn)狀來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任是對于轄區(qū)內(nèi)常見病、慢性病及處于恢復(fù)期的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)[7-8]。在本轄區(qū)內(nèi)，較危險或嚴(yán)重的疾病患者都會選擇上級醫(yī)院進行治療，而在衛(wèi)生院中住院患者多為并不嚴(yán)重的疾病，患者臨床癥狀較為輕微，也沒有快速發(fā)展的危險。正因為如此，在基層醫(yī)院中的住院患者往往治療依從性較差，對于醫(yī)囑的執(zhí)行能力較低，這直接造成了臨床治療效果的下降，導(dǎo)致患者罹患相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增加，控制病情的難度加大[9-10]。以往經(jīng)常采用健康教育的方式幫助患者提高治療依從度和對醫(yī)囑的重視程度，但效果較為局限，患者通常在接受健康教育時表現(xiàn)極為配合，但難以堅持，而長時間多次數(shù)的健康教育既不符合現(xiàn)階段醫(yī)療資源配置所承受的能力，又不是長久之計[11]。本研究中，引入了在管理學(xué)科中經(jīng)常出現(xiàn)的自我管理和評價概念，并將其簡化，制作成簡單易懂的視覺模擬評價量表，讓患者、家屬都參與到對患者治療依從性的干預(yù)中，通過本文的前瞻性病例對照研究，初步證明了這種臨床內(nèi)科新技術(shù)對于基層醫(yī)院住院患者治療依從性和對醫(yī)囑重視程度的積極作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時的治療依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），出院時，兩組患者治療依從性較入院時均有所提高（P<0.05），復(fù)查時，兩組患者治療依從性較出院時均有所下降（P<0.05），出院和復(fù)查時，觀察組患者治療依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示患者的治療依從性在入院治療后會有所上升，但出院后，其治療依從性難以持久，這與相關(guān)文獻(xiàn)[12]報道符合。本研究結(jié)果還顯示，治療第一天，兩組患者醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療第二天及第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天有顯著提高（P<0.05），治療第二天和第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明醫(yī)囑完成進度卡有效地起到了督促患者提高醫(yī)囑執(zhí)行力的作用。同時，本研究結(jié)果顯示，觀察組在第一次復(fù)查時，主觀體驗和生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明通過醫(yī)囑完成進度卡，可有效提高住院患者的主觀體驗和生活質(zhì)量水平，對于慢性疾病及疾病康復(fù)期患者具有重要意義。

綜上所述，醫(yī)囑完成進度卡可有效提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者的治療依從性和醫(yī)囑執(zhí)行能力，改善患者的主觀體驗和生活質(zhì)量水平，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張晶晶，巢健茜，王藝敏，等.基層醫(yī)院老年患者住院費用分析[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（12）：2851-2853.

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[9] 劉卓華，寧志芳，蔡賽蘭，等.護理干預(yù)對提高老年患者維持性血液透析治療依從性的影響[J].中國實用護理雜志，2012，28（19）：15-16.

[10] 陸亞琴，由天輝，周玉蘭，等.個體化健康教育對伴頸動脈斑塊形成的社區(qū)“三高”患者的干預(yù)效果[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（17）：2960-2962.

[11] 楊秀娟，祝成紅，王永利，等.健康教育在慢性疾病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（9）：165-166，封3.

[12] 陳瑤，鄭麗維.高血壓患者依從性量性測評工具的研究進展[J].中華護理雜志，2012，47（11）：1054-1056.

（收稿日期：2014-04-23 本文編輯：李亞聰）

2.2 兩組醫(yī)囑執(zhí)行力的比較

治療第一天，兩組患者的醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組主觀體驗和生活質(zhì)量的比較

觀察組的主觀體驗和生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

就目前的醫(yī)療現(xiàn)狀來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任是對于轄區(qū)內(nèi)常見病、慢性病及處于恢復(fù)期的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)[7-8]。在本轄區(qū)內(nèi)，較危險或嚴(yán)重的疾病患者都會選擇上級醫(yī)院進行治療，而在衛(wèi)生院中住院患者多為并不嚴(yán)重的疾病，患者臨床癥狀較為輕微，也沒有快速發(fā)展的危險。正因為如此，在基層醫(yī)院中的住院患者往往治療依從性較差，對于醫(yī)囑的執(zhí)行能力較低，這直接造成了臨床治療效果的下降，導(dǎo)致患者罹患相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增加，控制病情的難度加大[9-10]。以往經(jīng)常采用健康教育的方式幫助患者提高治療依從度和對醫(yī)囑的重視程度，但效果較為局限，患者通常在接受健康教育時表現(xiàn)極為配合，但難以堅持，而長時間多次數(shù)的健康教育既不符合現(xiàn)階段醫(yī)療資源配置所承受的能力，又不是長久之計[11]。本研究中，引入了在管理學(xué)科中經(jīng)常出現(xiàn)的自我管理和評價概念，并將其簡化，制作成簡單易懂的視覺模擬評價量表，讓患者、家屬都參與到對患者治療依從性的干預(yù)中，通過本文的前瞻性病例對照研究，初步證明了這種臨床內(nèi)科新技術(shù)對于基層醫(yī)院住院患者治療依從性和對醫(yī)囑重視程度的積極作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時的治療依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），出院時，兩組患者治療依從性較入院時均有所提高（P<0.05），復(fù)查時，兩組患者治療依從性較出院時均有所下降（P<0.05），出院和復(fù)查時，觀察組患者治療依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示患者的治療依從性在入院治療后會有所上升，但出院后，其治療依從性難以持久，這與相關(guān)文獻(xiàn)[12]報道符合。本研究結(jié)果還顯示，治療第一天，兩組患者醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療第二天及第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天有顯著提高（P<0.05），治療第二天和第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明醫(yī)囑完成進度卡有效地起到了督促患者提高醫(yī)囑執(zhí)行力的作用。同時，本研究結(jié)果顯示，觀察組在第一次復(fù)查時，主觀體驗和生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明通過醫(yī)囑完成進度卡，可有效提高住院患者的主觀體驗和生活質(zhì)量水平，對于慢性疾病及疾病康復(fù)期患者具有重要意義。

綜上所述，醫(yī)囑完成進度卡可有效提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者的治療依從性和醫(yī)囑執(zhí)行能力，改善患者的主觀體驗和生活質(zhì)量水平，值得推廣應(yīng)用。

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[5] 李蔚梅，羅亦雄，廖勇華，等.基層醫(yī)院門診患者用藥依從性調(diào)查分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（13）：1963-1964.

[6] 李盼，陳功，潘志忠，等.老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療依從性影響因素分析[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：1032-1035.

[7] 李夢云，施肖峰.溫州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（3）：170-172.

[8] 范春紅，王國敬，毛建勛，等.經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)項目包的界定[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（8）：606-609.

[9] 劉卓華，寧志芳，蔡賽蘭，等.護理干預(yù)對提高老年患者維持性血液透析治療依從性的影響[J].中國實用護理雜志，2012，28（19）：15-16.

[10] 陸亞琴，由天輝，周玉蘭，等.個體化健康教育對伴頸動脈斑塊形成的社區(qū)“三高”患者的干預(yù)效果[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（17）：2960-2962.

[11] 楊秀娟，祝成紅，王永利，等.健康教育在慢性疾病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（9）：165-166，封3.

[12] 陳瑤，鄭麗維.高血壓患者依從性量性測評工具的研究進展[J].中華護理雜志，2012，47（11）：1054-1056.

（收稿日期：2014-04-23 本文編輯：李亞聰）

2.2 兩組醫(yī)囑執(zhí)行力的比較

治療第一天，兩組患者的醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組主觀體驗和生活質(zhì)量的比較

觀察組的主觀體驗和生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

就目前的醫(yī)療現(xiàn)狀來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任是對于轄區(qū)內(nèi)常見病、慢性病及處于恢復(fù)期的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)[7-8]。在本轄區(qū)內(nèi)，較危險或嚴(yán)重的疾病患者都會選擇上級醫(yī)院進行治療，而在衛(wèi)生院中住院患者多為并不嚴(yán)重的疾病，患者臨床癥狀較為輕微，也沒有快速發(fā)展的危險。正因為如此，在基層醫(yī)院中的住院患者往往治療依從性較差，對于醫(yī)囑的執(zhí)行能力較低，這直接造成了臨床治療效果的下降，導(dǎo)致患者罹患相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增加，控制病情的難度加大[9-10]。以往經(jīng)常采用健康教育的方式幫助患者提高治療依從度和對醫(yī)囑的重視程度，但效果較為局限，患者通常在接受健康教育時表現(xiàn)極為配合，但難以堅持，而長時間多次數(shù)的健康教育既不符合現(xiàn)階段醫(yī)療資源配置所承受的能力，又不是長久之計[11]。本研究中，引入了在管理學(xué)科中經(jīng)常出現(xiàn)的自我管理和評價概念，并將其簡化，制作成簡單易懂的視覺模擬評價量表，讓患者、家屬都參與到對患者治療依從性的干預(yù)中，通過本文的前瞻性病例對照研究，初步證明了這種臨床內(nèi)科新技術(shù)對于基層醫(yī)院住院患者治療依從性和對醫(yī)囑重視程度的積極作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時的治療依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），出院時，兩組患者治療依從性較入院時均有所提高（P<0.05），復(fù)查時，兩組患者治療依從性較出院時均有所下降（P<0.05），出院和復(fù)查時，觀察組患者治療依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示患者的治療依從性在入院治療后會有所上升，但出院后，其治療依從性難以持久，這與相關(guān)文獻(xiàn)[12]報道符合。本研究結(jié)果還顯示，治療第一天，兩組患者醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療第二天及第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天有顯著提高（P<0.05），治療第二天和第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明醫(yī)囑完成進度卡有效地起到了督促患者提高醫(yī)囑執(zhí)行力的作用。同時，本研究結(jié)果顯示，觀察組在第一次復(fù)查時，主觀體驗和生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明通過醫(yī)囑完成進度卡，可有效提高住院患者的主觀體驗和生活質(zhì)量水平，對于慢性疾病及疾病康復(fù)期患者具有重要意義。

綜上所述，醫(yī)囑完成進度卡可有效提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者的治療依從性和醫(yī)囑執(zhí)行能力，改善患者的主觀體驗和生活質(zhì)量水平，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-04-23 本文編輯：李亞聰）