方紅偉　秦勇　郭向東

[摘要] 目的 探討醫(yī)院呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）病原菌分布及耐藥情況，以便更好地指導(dǎo)臨床用藥。方法 回顧性分析我院收治的598例機械通氣患者的臨床資料，從中篩選VAP患者并對其下呼吸道分泌物病原菌進行培養(yǎng)并鑒定結(jié)果。結(jié)果 221例VAP患者下呼吸道痰液共分離出251株病原菌，其中革蘭陰性菌與陽性菌分離率分別占71.3%與17.9%；革蘭陰性菌與陽性菌分別以鮑曼不動桿菌與金黃色葡萄球菌分離率最高。鮑曼不動桿菌泛耐藥菌株的檢出率最高，達27.9%，MRSA和MRSE檢出率分別為66.7%和61.5%。 結(jié)論 VAP的病原菌以革蘭陰性菌為主，相關(guān)菌株耐藥性逐漸增高，應(yīng)及時監(jiān)測相關(guān)病原菌耐藥性。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機相關(guān)性肺炎；病原菌；耐藥

[中圖分類號] R446.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0013-03

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance pathogens from ventilator-associated pneumonia （VAP） patients for to better guide clinical treatment. Methods The medical records of 598 mechanical ventilation patients were retrospectively reviewed and the results of sputum culture and antibiotic resistance of pathogens from VAP patients were analyzed. Results The 251 strains of pathogens were isolated from lower respiratory tract sputum specimens in 221 patients with ventilator-associated pneumonia. Among them， the isolation rate of the gram-negative bacteria was the highest（71.3%）， followed by the gram-positive bacteria（17.9%）. The Acinetobacter baumannii and Staphylococcus were the top species in gram-negative and gram-positive bacteria， respectively. The isolation rate of the pan-resistant for Acinetobacter baumannii was 27.9% and the isolation rate of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） and methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis （MRSE） were 66.7% and 61.5%， respectively. Conclusion The gram-negative bacteria remain dominant in the pathogens causing VAP， and related strains are highly drug resistant. It is crucial for timely monitoring of drug resistance of the pathogens.

[Key words] Ventilator-associated pneumonia；Pathogens；Antimicrobial resistance

目前臨床上一些急危重癥患者往往存在各種器官衰竭的情況，常需要機械通氣的方法來維持患者呼吸功能[1]。由于急危重癥患者免疫力低下，而機械通氣患者在切開氣道過程中使人體內(nèi)環(huán)境與外界環(huán)境相互接觸，使組織也受到一定損傷，最終導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）[2]。VAP的發(fā)病率高達40%～70%，病死率達15%～76%[3，4]，可能與病原菌耐藥的流行密切相關(guān)[5-7]。本研究回顧性分析2009年1月～2013年12月我院收治的598例機械通氣患者的臨床資料，篩選出VAP患者并對其下呼吸道分泌物病原菌分布及耐藥情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

調(diào)查統(tǒng)計2009年1月～2013年12月我院收治的598例機械通氣患者中的221例VAP患者，其中男132例，女89例，年齡26～84歲，平均54.6歲；插管方式為經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開等。

1.2 標(biāo)本采集

使用無菌一次性痰液收集器采集VAP患者下呼吸道痰液標(biāo)本并立即送檢。

1.3 培養(yǎng)鑒定

采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-32全自動微生物鑒定儀和藥敏試驗儀對VAP患者下呼吸道痰標(biāo)本進行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗；去除同一病例相同部位的重復(fù)菌株。采用CLSI 2010年規(guī)定進行試驗以及結(jié)果判定。

1.4 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

（1）使用呼吸機超過48 h后發(fā)??；（2）影像學(xué)診斷，X線胸片顯示新的或進行性增大的肺部侵潤性陰影；（3）肺部實變體征和（或）肺部可聞及濕啰音，并具有以下條件之一者：①白細胞計數(shù)>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；②體溫>37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量的膿性分泌物。endprint

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHO NET5.4軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

從221例VAP患者下呼吸道痰標(biāo)本中檢出病原菌251株，30例檢出2種菌株的混合感染；其中革蘭陰性菌179例，革蘭陽性菌45例，真菌27例，分別占總例數(shù)的71.3%、17.9%與10.8%。革蘭陰性菌中排在前3位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌，分別占總例數(shù)的24.3%、17.9%與9.2%。見表1。

3 討論

目前，隨著各種先進儀器和介入方法的不斷進步，呼吸機在臨床搶救危重患者方面成為不可缺少的工具，由于機械通氣需要建立人工氣道破壞患者呼吸道的生理功能和防御功能，再者機械通氣患者均患有嚴重的原發(fā)基礎(chǔ)疾病，或接受過大型手術(shù)，往往處于免疫力受損狀態(tài)，通常給致病微生物進入呼吸道機會，導(dǎo)致條件致病菌移位、定植，易于誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)VAP患者感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，構(gòu)成比達71.3%，其中最常見的革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等；革蘭陰性菌中產(chǎn)ESBLs細菌達到35.2%，高于相關(guān)報道[10]。而在革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，占革蘭陽性菌的88.9%；其中MRSA和MRSE檢出率分別達到66.7%和61.5%；產(chǎn)ESBLs、MRSA等細菌均是全球醫(yī)療界確認的多藥耐藥菌株，故而VAP的臨床治療非常棘手[11]。主要革蘭陰性菌的體外耐藥試驗結(jié)果均顯示了較強的耐藥率，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南分別產(chǎn)生了27.9%和22.2%的耐藥率，各種革蘭陰性菌也對阿米卡星產(chǎn)生一定的耐藥率，耐藥率在13.0%～29.5%，值得高度關(guān)注。革蘭陽性菌中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，由此可見糖肽類抗菌藥物仍是治療陽性球菌感染最好的選擇[12]。

綜上所述，VAP的各種病原菌對抗菌藥物的耐藥性逐漸增強，出現(xiàn)了一定的耐多藥菌或耐全藥菌，可能會導(dǎo)致臨床對感染性疾病治療時出現(xiàn)無藥可選的窘境，因此，我們應(yīng)及時準(zhǔn)確地監(jiān)測細菌耐藥，為臨床治療提供科學(xué)準(zhǔn)確的依據(jù)，提高臨床合理用藥水平及患者臨床治愈率。

[參考文獻]

[1] 何曉雯，曾一芹，左江成，等. 重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌及耐藥性[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（10）：1441-1443.

[2] 李志瑩， 莊鵬， 宋冰， 等. 重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素和病原菌分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（2）：255-256.

[3] 裴霞，魯厚清，潘華. 呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的流行病學(xué)研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（23）：3798-3800.

[4] 毛彥華，劉錦銘. 呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2438-2440.

[5] Pneumatikos IA，Dragoumanis CK，Bouros DE. Ventilator-associated pneumonia or endotracheal tube-associated pneumonia An approach to the pathogenesis and preventive strategies emphasizing the importance of endotracheal tube[J]. Anesthesiology，2009，110（3）：673-680.

[6] Hortal J，Munoz P，Cuerpo G，et al. Ventilator-associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery： An incidence study in Europe[J]. Crit Care，2009，13（3）：R80.

[7] Palmer LB. Ventilator-associated infection[J]. Curr Opin Pulm Med， 2009， 15（3）：230-235.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-202.

[9] 石秦東，王雪，劉紅娟，等. 新建綜合性 ICU 呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（2）：186-188.

[10] 夏斌， 周阿旺. 呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的構(gòu)成及耐藥性分析[J]. 中國藥業(yè)，2011， 20（5）：13-14.

[11] 黃彬，陳茶，湯曉麗，等. 肺炎克雷伯菌對喹諾酮類及氨基糖苷類耐藥基因檢測及耐藥機制分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（1）：5-7.

[12] 金東，胡馬洪，陳揚波，等. 利奈唑胺治療呼吸機相關(guān)性肺炎的療效分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（21）：4564-4566.

（收稿日期：2014-04-08）endprint

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHO NET5.4軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

從221例VAP患者下呼吸道痰標(biāo)本中檢出病原菌251株，30例檢出2種菌株的混合感染；其中革蘭陰性菌179例，革蘭陽性菌45例，真菌27例，分別占總例數(shù)的71.3%、17.9%與10.8%。革蘭陰性菌中排在前3位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌，分別占總例數(shù)的24.3%、17.9%與9.2%。見表1。

3 討論

目前，隨著各種先進儀器和介入方法的不斷進步，呼吸機在臨床搶救危重患者方面成為不可缺少的工具，由于機械通氣需要建立人工氣道破壞患者呼吸道的生理功能和防御功能，再者機械通氣患者均患有嚴重的原發(fā)基礎(chǔ)疾病，或接受過大型手術(shù)，往往處于免疫力受損狀態(tài)，通常給致病微生物進入呼吸道機會，導(dǎo)致條件致病菌移位、定植，易于誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)VAP患者感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，構(gòu)成比達71.3%，其中最常見的革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等；革蘭陰性菌中產(chǎn)ESBLs細菌達到35.2%，高于相關(guān)報道[10]。而在革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，占革蘭陽性菌的88.9%；其中MRSA和MRSE檢出率分別達到66.7%和61.5%；產(chǎn)ESBLs、MRSA等細菌均是全球醫(yī)療界確認的多藥耐藥菌株，故而VAP的臨床治療非常棘手[11]。主要革蘭陰性菌的體外耐藥試驗結(jié)果均顯示了較強的耐藥率，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南分別產(chǎn)生了27.9%和22.2%的耐藥率，各種革蘭陰性菌也對阿米卡星產(chǎn)生一定的耐藥率，耐藥率在13.0%～29.5%，值得高度關(guān)注。革蘭陽性菌中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，由此可見糖肽類抗菌藥物仍是治療陽性球菌感染最好的選擇[12]。

綜上所述，VAP的各種病原菌對抗菌藥物的耐藥性逐漸增強，出現(xiàn)了一定的耐多藥菌或耐全藥菌，可能會導(dǎo)致臨床對感染性疾病治療時出現(xiàn)無藥可選的窘境，因此，我們應(yīng)及時準(zhǔn)確地監(jiān)測細菌耐藥，為臨床治療提供科學(xué)準(zhǔn)確的依據(jù)，提高臨床合理用藥水平及患者臨床治愈率。

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[3] 裴霞，魯厚清，潘華. 呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的流行病學(xué)研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（23）：3798-3800.

[4] 毛彥華，劉錦銘. 呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2438-2440.

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[6] Hortal J，Munoz P，Cuerpo G，et al. Ventilator-associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery： An incidence study in Europe[J]. Crit Care，2009，13（3）：R80.

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[10] 夏斌， 周阿旺. 呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的構(gòu)成及耐藥性分析[J]. 中國藥業(yè)，2011， 20（5）：13-14.

[11] 黃彬，陳茶，湯曉麗，等. 肺炎克雷伯菌對喹諾酮類及氨基糖苷類耐藥基因檢測及耐藥機制分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（1）：5-7.

[12] 金東，胡馬洪，陳揚波，等. 利奈唑胺治療呼吸機相關(guān)性肺炎的療效分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（21）：4564-4566.

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1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHO NET5.4軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

從221例VAP患者下呼吸道痰標(biāo)本中檢出病原菌251株，30例檢出2種菌株的混合感染；其中革蘭陰性菌179例，革蘭陽性菌45例，真菌27例，分別占總例數(shù)的71.3%、17.9%與10.8%。革蘭陰性菌中排在前3位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌，分別占總例數(shù)的24.3%、17.9%與9.2%。見表1。

3 討論

目前，隨著各種先進儀器和介入方法的不斷進步，呼吸機在臨床搶救危重患者方面成為不可缺少的工具，由于機械通氣需要建立人工氣道破壞患者呼吸道的生理功能和防御功能，再者機械通氣患者均患有嚴重的原發(fā)基礎(chǔ)疾病，或接受過大型手術(shù)，往往處于免疫力受損狀態(tài)，通常給致病微生物進入呼吸道機會，導(dǎo)致條件致病菌移位、定植，易于誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)VAP患者感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，構(gòu)成比達71.3%，其中最常見的革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等；革蘭陰性菌中產(chǎn)ESBLs細菌達到35.2%，高于相關(guān)報道[10]。而在革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，占革蘭陽性菌的88.9%；其中MRSA和MRSE檢出率分別達到66.7%和61.5%；產(chǎn)ESBLs、MRSA等細菌均是全球醫(yī)療界確認的多藥耐藥菌株，故而VAP的臨床治療非常棘手[11]。主要革蘭陰性菌的體外耐藥試驗結(jié)果均顯示了較強的耐藥率，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南分別產(chǎn)生了27.9%和22.2%的耐藥率，各種革蘭陰性菌也對阿米卡星產(chǎn)生一定的耐藥率，耐藥率在13.0%～29.5%，值得高度關(guān)注。革蘭陽性菌中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，由此可見糖肽類抗菌藥物仍是治療陽性球菌感染最好的選擇[12]。

綜上所述，VAP的各種病原菌對抗菌藥物的耐藥性逐漸增強，出現(xiàn)了一定的耐多藥菌或耐全藥菌，可能會導(dǎo)致臨床對感染性疾病治療時出現(xiàn)無藥可選的窘境，因此，我們應(yīng)及時準(zhǔn)確地監(jiān)測細菌耐藥，為臨床治療提供科學(xué)準(zhǔn)確的依據(jù)，提高臨床合理用藥水平及患者臨床治愈率。

[參考文獻]

[1] 何曉雯，曾一芹，左江成，等. 重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌及耐藥性[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（10）：1441-1443.

[2] 李志瑩， 莊鵬， 宋冰， 等. 重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素和病原菌分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（2）：255-256.

[3] 裴霞，魯厚清，潘華. 呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的流行病學(xué)研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（23）：3798-3800.

[4] 毛彥華，劉錦銘. 呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2438-2440.

[5] Pneumatikos IA，Dragoumanis CK，Bouros DE. Ventilator-associated pneumonia or endotracheal tube-associated pneumonia An approach to the pathogenesis and preventive strategies emphasizing the importance of endotracheal tube[J]. Anesthesiology，2009，110（3）：673-680.

[6] Hortal J，Munoz P，Cuerpo G，et al. Ventilator-associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery： An incidence study in Europe[J]. Crit Care，2009，13（3）：R80.

[7] Palmer LB. Ventilator-associated infection[J]. Curr Opin Pulm Med， 2009， 15（3）：230-235.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-202.

[9] 石秦東，王雪，劉紅娟，等. 新建綜合性 ICU 呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（2）：186-188.

[10] 夏斌， 周阿旺. 呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的構(gòu)成及耐藥性分析[J]. 中國藥業(yè)，2011， 20（5）：13-14.

[11] 黃彬，陳茶，湯曉麗，等. 肺炎克雷伯菌對喹諾酮類及氨基糖苷類耐藥基因檢測及耐藥機制分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（1）：5-7.

[12] 金東，胡馬洪，陳揚波，等. 利奈唑胺治療呼吸機相關(guān)性肺炎的療效分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（21）：4564-4566.

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