鄒德莉,王楠,張薇,殷媛媛

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 消化內科,遼寧 沈陽 110016)

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不明原因消化道出血患者實施雙氣囊小腸鏡檢查的護理

鄒德莉,王楠,張薇,殷媛媛

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 消化內科,遼寧 沈陽 110016)

目的探討不明原因消化道出血患者實施雙氣囊小腸鏡檢查的護理配合。方法回顧性分析2009年5月至2012年10月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院實施雙氣囊小腸鏡檢查的138例不明原因消化道出血患者的臨床資料，總結其護理方法。結果所有患者均順利完成檢查，未出現并發(fā)癥，檢查陽性率為76.1%，其中88例小腸病變、11例上消化道出血、6例結腸病變。結論雙氣囊電子小腸鏡檢查對于不明原因消化道出血是一種安全、有效且準確率高的診斷方法，熟練的護理配合可以提高操作的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

雙氣囊小腸鏡；消化道出血；護理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：36-38]

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)指經常規(guī)消化內鏡(包括胃鏡和結腸鏡)和小腸造影等檢查未明確原因的持續(xù)或反復發(fā)作的消化道出血，約占消化道出血總數的5%，其中以小腸病變較為常見[1]。一直以來，小腸由于長度較長、位置較深、褶皺多、蠕動快等獨特的解剖特點，被認為是常規(guī)內鏡檢查的盲區(qū)。雙氣囊電子小腸鏡(double-balloon enteroscopy,DBE)的發(fā)明填補了這一空白，并逐步成為診斷小腸疾病的金標準[2]。雙氣囊小腸鏡雖然可以對深部小腸進行直視檢查和組織活檢，但同時增加了操作時間和操作難度，這也對護理工作提出新的要求[3]。為更好地配合醫(yī)生順利完成操作，最大限度地減輕患者的痛苦，本研究對在我院住院治療的138例OGIB患者的臨床資料進行了回顧性分析，并總結其護理經驗，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年5月至2012年10月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院先后為138例OGIB患者實施雙氣囊小腸鏡檢查，其中男98例、女40例；年齡10～83歲，平均(56±17)歲。上述患者均為經外院或我院胃鏡、結腸鏡、腹部CT等檢查未能確診者。138例患者中，105例經口進鏡，63例經肛進鏡。有30例患者接受2次檢查，分別經口和經肛進鏡。

1.2 方法 使用日本富士寫真光機株式會社生產的雙氣囊小腸鏡，包括Fujinon EN-450 P5/20型全小腸內鏡、TS-12140型外套管、BS-1型氣囊、自動調節(jié)沖氣量的專用氣泵、VP-402型圖像處理器及XL-402型光源裝置等?；颊咭宰髠扰P位，在全身麻醉下進行相關操作，全程進行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，并持續(xù)低流量吸氧。雙氣囊小腸鏡通常由2名工作人員(1名負責插鏡和控制旋鈕，另1名負責托鏡和插送外套管)協同操作，另有1名護士觀察患者和協助活檢。2個氣囊抽氣及充氣均由氣泵自動控制，抽氣時壓力為6.0～6.5 kPa，注氣時壓力為7.0～7.5 kPa。將內鏡前端以及外套管先端插至十二指腸下段或回腸末端，然后將外套管氣囊充氣固定腸管；將內鏡盡量向深部插入，在內鏡不能再前進時，將內鏡前端氣囊充氣固定腸管，排放外套管氣囊空氣，后把外套管沿內鏡插到接近內鏡前端，然后將外套管氣囊充氣，緩慢拉直內鏡與外套管，使腸管折疊收縮套于鏡身上。如此反復重復上述操作步驟，即可使內鏡緩慢向小腸深部推進。擬雙側進鏡的患者或者發(fā)現陽性病變需要外科干預時，在鏡檢結束時可用金屬夾、亞甲藍或墨汁在黏膜下注射作標記。所有患者均未在X線下完成。

1.3 結果 138例不明原因消化道出血患者檢出異常者105例，陽性率為76.1 %，其中88例小腸病變，11例上消化道出血，6例結腸病變。不明原因消化道出血最常見的4種原因依次為小腸非特異性炎癥(糜爛、潰瘍)、克羅恩病、小腸占位、小腸息肉等。具體病例數見表1。

表1 不明原因消化道出血患者的雙氣囊小腸鏡下檢查結果

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 積極與患者進行交流，了解其基本情況，詢問是否存在嚴重高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等病史。常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確定無胃腸鏡檢查及靜脈麻醉的禁忌證。對于血紅蛋白較低或可能存在持續(xù)出血風險患者，完善血型檢驗和交叉配血，以便必要時及時輸血。

2.1.2 心理護理 大多數OGIB患者病程較長，病情較復雜，曾反復接受胃鏡、腸鏡等各種檢查未能確診，擔憂此次操作是否能夠明確病因，加之小腸鏡操作時間較長，患者容易表現出焦慮緊張的情緒。檢查前向患者及家屬耐心解釋操作步驟、麻醉用藥及檢查中的監(jiān)護情況，緩解患者緊張情緒，增強患者及家屬的信心。

2.1.3 術前準備 簽署各項知情同意書，經口進鏡者術前禁食12 h，術前10 min口服消泡劑，含服鹽酸丁卡因膠漿，取左側臥位，咬好牙墊。經肛進鏡者，術前2 d開始進少渣飲食，術前1 d進流質飲食，同時口服聚乙二醇電解質散137.34 g，飲水3000 ml進行腸道準備。備好小腸鏡，吸痰管、氧氣、吸引器、簡易呼吸氣囊、呼吸機、急救藥物等。建立靜脈通道，麻醉醫(yī)生實施靜脈麻醉，并給予山莨菪堿10 mg肌內注射。

2.2 術中護理

2.2.1 密切觀察 部分消化道出血的患者由于術中存在持續(xù)出血風險，嚴重時可能危及生命，麻醉醫(yī)生和護士在整個小腸鏡檢查過程中須嚴密觀察患者的心率、面色、血氧飽和度、靜脈補液等情況，并做好檢查中的麻醉記錄。小腸鏡操作時間較長，部分病變存在腸穿孔的風險，應密切觀察患者的腹部體征，查看是否有腸穿孔所致的急腹癥。病情變化時應及時實施搶救處理。

2.2.2 醫(yī)護配合 通常小腸鏡是由1名醫(yī)生和2名護士共同完成，醫(yī)生負責控制內鏡的旋鈕，1名護士位于患者頭側，負責扶住患者的頭部、吸引分泌物并觀察患者的反應，另1名護士則位于操作醫(yī)生旁邊負責操控螺旋外套管。雙氣囊小腸鏡檢查技術關鍵在于充分利用雙氣囊及外套管的兩個球囊，一個固定于小腸壁，這樣小腸鏡可以在外套管內進一步向前推進而不在腸腔內打折，腸鏡前端氣囊注氣膨脹后有助于拉直小腸鏡身，以助小腸鏡的進入。護士在操作時眼睛必須直視顯示屏，選擇螺旋外套管時，當發(fā)現有明顯阻力時，可在外套管上涂抹潤滑油(結腸鏡檢查時所用的潤滑油)，以利于插管并可減少患者術后咽喉部的疼痛。及時與醫(yī)生溝通，采用相應的方法使小腸鏡到達小腸的最遠端，醫(yī)護人員必須嚴格遵循“尋腔進鏡”的原則，熟練的配合可明顯縮短操作時間，減少操作并發(fā)癥，提高成功率。

2.2.3 活檢的配合 小腸鏡活檢難度大，因小腸鏡的活檢鉗也比胃鏡、腸鏡活檢鉗長且細，加之小腸鏡進鏡深，彎度大，鏡身柔軟，要準確鉗取病灶決非易事，故不僅需要醫(yī)護密切配合，還要做到眼疾手快。這時護士可輕輕抖動活檢鉗，待活檢鉗張開后抓住瞬間機會，鉗取組織。因小腸壁較薄，活檢不可太深，以免發(fā)生穿孔；疑為血管性病變，禁作活檢。

2.2.4 病變位置的標記 部分患者檢測出陽性病變需要外科干預時，病變位置的標記較為重要，目前我們通過金屬夾、亞甲藍或墨汁在黏膜下注射作標記。另外，部分內鏡醫(yī)生根據可腸管形態(tài)進行的主觀判斷。據國外文獻[4]報道，通過核對小腸鏡推進的長度(推進運動)以及小腸在外套管插入和外套管與內鏡同時拉出時(拉出運動)的變形長度來估計內鏡插入的有效長度。在每一個推進-拉出運動后，醫(yī)生要確認前進的長度并記錄。

2.3 術后護理

2.3.1 麻醉蘇醒 檢查結束后，囑咐患者家屬密切觀察患者的生命體征變化，常規(guī)安置患者去枕平臥頭側位，及時清除口腔咽喉部嘔吐物，避免消化液反流引起吸入性肺炎，對煩躁的患者應適當制動，以避免墜床意外發(fā)生；患者恢復自主呼吸后，拔除氣管插管，吸氧并觀察30 min后，由麻醉醫(yī)生陪同至病房交班，密切觀察1 d。

2.3.2 術后不良反應的護理 雙氣囊小腸鏡引起的不良反應主要包括腹脹、咽喉疼痛、便血等。腹脹囑患者利用打嗝及肛門排氣盡量將氣體排出體外。解痙劑藥效消失后仍有腹脹，鼓勵其下床適量活動，以消除腹脹。咽喉疼痛囑其含服潤喉片或鹽水可緩解；嚴重者可遵醫(yī)囑給予含服消炎片。便血較少見，少數患者可予以云南白藥口服治療。

2.3.3 飲食護理 術后6 h進行腹部體檢，定時聽診腸鳴音，如若腹脹和腸鳴音恢復正常，可逐步予以流質，溫冷軟食為主，不宜過多，避免進粗糙、脹氣的食物，保持大便通暢。

2.4 小腸鏡的清洗消毒 按軟式內鏡清洗消毒方法清洗消毒小腸鏡，用吹干機吹干各通道后將小腸鏡懸掛于專用儲存柜內備用。外套管價格昂貴，在氣囊沒有破損的情況下外套管可以重復使用。

3 體會

胃、腸鏡檢查中被遺漏的食管、胃和結腸出血是不明原因消化道出血的病因之一[5]。在我們的病例中，16.2%(17/105)的患者在胃、腸鏡檢查后被漏診，其中胃鏡檢查漏診率為10.5% (11/105)，結腸鏡檢查漏診率為5.7% (6/105)。小腸疾病引起的出血是OGIB的主要原因，在我們的病例中占不明原因消化道出血的83.8%(88/105)，其中以小腸非特異性炎癥(糜爛、潰瘍)、克羅恩病、小腸占位、小腸息肉較為常見。雙氣囊小腸鏡結合經口或經肛的上下進鏡，理論上可完成從口腔到肛門的直觀檢查，克服了所謂的生理盲區(qū)，并保留了普通內鏡圖像清晰、操作精確可控制、活檢診斷及時的治療功能，是一種對不明原因消化道出血診斷價值高、安全可靠的檢查手段[6]。

雙氣囊小腸鏡檢查成功與否雖然和醫(yī)生的操作水平密切相關，但是充分的術前準備、護士熟練的配合、檢查中正確及時的護理干預、術后密切的觀察對雙氣囊小腸鏡檢查的成功也起著至關重要的作用[7]。心理護理在小腸鏡護理中占有較為重要的作用，術前的心理護理不僅可以增強患者配合程度，還可明顯提高患者腸道準備有效率[8]。術中密切觀察患者意識、生命體征及腹部情況，掌握技巧，控制推進或外拉力度，防止并發(fā)癥，并需要醫(yī)、護、患三者密切配合，確?；颊叩纳踩㈨樌瓿尚∧c鏡檢查。術后注意患者部不良反應并及時處理，有效減少患者的痛苦。

總體來看，雙氣囊小腸鏡對于不明原因消化道出血是一種安全、有效且準確率高的診斷方法。良好的醫(yī)護配合不僅能夠提高小腸鏡的診斷準確性，還可更好地保證患者的生命安全。

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[8] 陳瓊,周麗華.護理干預對腸鏡檢查前腸道準備的影響[J].中華消化內鏡雜志,2012,29(8):468-469.

(本文編輯：郁曉路)

NursingPracticeofObscureGastrointestinalBleedingPatientsUndergoneDouble-balloonEnteroscopyExamination

Zou Deli，Wang Nan，Zhang Wei，Yin Yuanyuan

(Department of Gastroenterology，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，Liaoning Province，China)

ObjectiveTo investigate the nursing cooperation of double-balloon enteroscopy(DBE) examination of obscure gastrointestinal bleeding(OGIB).MethodsFrom May 2009 to October 2012，a total of 138 patients with OGIB in our hospital were examined by DBE，and its nursing method was concluded.ResultsAll the DBE procedures were successfully completed without complications.The positive rate of DBE examination was 76.1%，including 88 small bowel diseases，11 upper gastrointestinal bleedings，and 6 colon diseases.ConclusionDBE is a safe，effective and highly accurate method in diagnosing OGIB, and experienced nursing cooperation increases success rate of DEB and decreases the incidence of complications.

double-balloon enteroscopy;gastrointestinal bleeding;nursing care

2013-04-26

2013-10-10

鄒德莉，本科，主管護師，主要從事消化內科護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.012

R473.5

A

1008-9993(2014)06-0036-03