王莉，馮晶，馬喜娟，趙曉宇，任靜， 李蓉

(1.解放軍第451醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 西安710054；2.解放軍第451醫(yī)院 人力資源辦公室；3.解放軍第451醫(yī)院 護(hù)理部)

中重型顱腦損傷康復(fù)階段置管患者分段梯度隨訪(fǎng)的效果

王莉1，馮晶3，馬喜娟2，趙曉宇1，任靜1， 李蓉1

(1.解放軍第451醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 西安710054；2.解放軍第451醫(yī)院 人力資源辦公室；3.解放軍第451醫(yī)院 護(hù)理部)

目的了解中重型顱腦損傷康復(fù)階段置管患者分段梯度隨訪(fǎng)的效果。方法2013年1-8月，便利抽樣法選擇解放軍第451醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷康復(fù)階段患者44例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組各22例，觀(guān)察組進(jìn)行分段梯度隨訪(fǎng)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)指導(dǎo)、出院宣教及家庭隨訪(fǎng)。采用Karnlofsky預(yù)后評(píng)定表(KPS)、日常生活能力(activity of daily living,ADL)評(píng)定量表及生活滿(mǎn)意度表(satisfaction withlife scale,SWIS)在患者出院后3、6、12個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。結(jié)果出院后3、6、12個(gè)月，觀(guān)察組患者的KPS和ADL情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。出院后3個(gè)月，兩組患者的SWIS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后6、12個(gè)月，觀(guān)察組患者的SWIS均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論分段梯度隨訪(fǎng)的實(shí)施改善了中重型顱腦損傷康復(fù)階段置管患者的機(jī)能狀態(tài)及預(yù)后，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

中重型顱腦損傷；置管患者；康復(fù)階段；分段梯度；隨訪(fǎng)

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：16-18]

在自然災(zāi)害或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，中重型顱腦損傷的發(fā)生率較高，患者病情危重，搶救工作要求高，患者預(yù)后恢復(fù)差。因此，在日常工作中應(yīng)注重醫(yī)療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累和救護(hù)質(zhì)量的提升。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，中重型顱腦損傷康復(fù)患者患者及其家屬常存在居家置管護(hù)理知識(shí)缺乏，隨訪(fǎng)重視不夠或操作不當(dāng)，從而導(dǎo)致患者康復(fù)時(shí)限延長(zhǎng)。為此，本研究將中重型顱腦損傷康復(fù)階段置管患者管道的隨訪(fǎng)分為3個(gè)階段，即在院期-隨訪(fǎng)早期-隨訪(fǎng)后期，每階段均實(shí)行評(píng)估、實(shí)施、評(píng)價(jià)3部分有效結(jié)合，在循環(huán)運(yùn)行中不斷改進(jìn)，從而形成合理、連續(xù)、整體的分段梯度隨訪(fǎng)運(yùn)作模式，以達(dá)到管道通暢、留置安全，患者恢復(fù)良好，生活質(zhì)量提高的目的，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1-8月，解放軍第451醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷患者44例，患者格拉斯哥(GCS)昏迷評(píng)分為3～11分，符合中重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，出院時(shí)均留置管道。排除入院前有精神疾病或精神疾病病史者。將44例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各22例，兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。所有患者均簽署知情同意書(shū)并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 一般資料[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)指導(dǎo)、出院宣教及家庭隨訪(fǎng)。

1.2.2 觀(guān)察組 觀(guān)察組進(jìn)行分段梯度隨訪(fǎng)，即將隨訪(fǎng)分為在院期、隨訪(fǎng)早期和隨訪(fǎng)后期。

1.2.2.1 在院期 按醫(yī)院分級(jí)管理模式將科室的護(hù)理人員合理分配，根據(jù)其資歷、職稱(chēng)，結(jié)合科室病床數(shù)和危重病員數(shù)等情況，每位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)4～8例患者。責(zé)任護(hù)士將各自負(fù)責(zé)的出院患者的信息收錄歸納并建立家庭隨訪(fǎng)記錄冊(cè)留檔，并繼續(xù)擔(dān)任出院患者的后續(xù)家庭隨訪(fǎng)護(hù)士。

1.2.2.2 隨訪(fǎng)早期 針對(duì)出院置管的患者建立家庭隨訪(fǎng)導(dǎo)管跟蹤卡，1卡3份，醫(yī)院、社區(qū)、患者各持1份，1根管道配1張跟蹤卡，每張卡均有正反兩面，卡上方的中間處均有圓形小孔，多卡可用細(xì)繩串聯(lián)，易于存放，方便查閱?？ㄆ珴扇岷?，圖文并茂，內(nèi)容通俗易懂。(1)正面：患者姓名、性別、年齡、疾病名稱(chēng)、隨訪(fǎng)時(shí)間、病情記錄、置管時(shí)間、建議更換時(shí)間、更換時(shí)間、置管情況、主管醫(yī)生、隨護(hù)訪(fǎng)士、社區(qū)負(fù)責(zé)人。(2)反面：相應(yīng)的管道注意事項(xiàng)、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及有效的護(hù)理措施、有效的醫(yī)護(hù)-社區(qū)-患者聯(lián)系方式。出院第1個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)4次，1次/周；第2個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)2次，上門(mén)隨訪(fǎng)2次，1次/周；第3個(gè)月根據(jù)置管情況上門(mén)或電話(huà)隨訪(fǎng)2次，1次/2周，不定期的電話(huà)隨訪(fǎng)。根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果將置管情況及時(shí)記錄于跟蹤卡?？剖颐堪朐逻M(jìn)行1次隨訪(fǎng)疑難護(hù)理問(wèn)題匯總和經(jīng)驗(yàn)交流，由護(hù)士長(zhǎng)組織，并據(jù)具體情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施；每月進(jìn)行1次隨訪(fǎng)情況總結(jié)，由護(hù)士長(zhǎng)組織并部署下月的護(hù)理隨訪(fǎng)重點(diǎn)。

1.2.2.3 隨訪(fǎng)后期 在社區(qū)備案管道跟蹤卡時(shí)確定該患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)人，將隨訪(fǎng)護(hù)士、社區(qū)負(fù)責(zé)人和患者家屬確定為1組，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括置管護(hù)理的常識(shí)和對(duì)癥護(hù)理、各種量表的正確評(píng)定、有效的交流方式、隨訪(fǎng)時(shí)的注意事項(xiàng)等。置管后期，患者情況穩(wěn)定，家屬和社區(qū)人員已基本掌握了管道的護(hù)理要點(diǎn)，若患者出現(xiàn)較為常見(jiàn)的置管問(wèn)題，家屬可直接告知社區(qū)負(fù)責(zé)人，社區(qū)負(fù)責(zé)人查詢(xún)?cè)摶颊叩膶?dǎo)管跟蹤卡記錄情況，與隨訪(fǎng)護(hù)士電話(huà)溝通并解決，從而確保護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性。

1.3 評(píng)價(jià)方法 患者出院時(shí)采用一般資料調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，出院后3、6、12個(gè)月時(shí)采用Karnlofsky預(yù)后評(píng)定表(KPS)、日常生活能力(activity of daily living,ADL)評(píng)定量表及生活滿(mǎn)意度表(satisfaction withlife scale,SWIS)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。KPS和ADL由隨訪(fǎng)護(hù)士根據(jù)患者的實(shí)際情況給予評(píng)定；SWIS由隨訪(fǎng)護(hù)士和患者做好解釋和指導(dǎo)工作，讓患者自行完成，如自行評(píng)定有困難者，由隨訪(fǎng)護(hù)士根據(jù)患者的口述幫助其完成。(1)KPS：KPS是評(píng)價(jià)日常生活和工作能力的基礎(chǔ)指標(biāo)[2]，常用來(lái)評(píng)估患者的機(jī)能狀態(tài)，包括從正常狀態(tài)到僵死狀態(tài)不同程度的10項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，每項(xiàng)10分，滿(mǎn)分為100分。得分90～100分即反映患者處于適應(yīng)正常生活的功能狀態(tài)；80分以上為非依賴(lài)級(jí)(independent)，即輕度依賴(lài),生活自理；60～80分為半依賴(lài)級(jí)(semi-dependent)，即中度依賴(lài),生活半自理級(jí)；60分以下為依賴(lài)級(jí)(dependent)，即重度依賴(lài),生活需要?jiǎng)e人幫助級(jí)。該量表能較全面地反映顱腦損傷患者功能活動(dòng)能力和殘廢程度的恢復(fù)情況。(2)ADL：該量表廣泛用于評(píng)定患者的日常生活能力[3]，包括進(jìn)食、洗澡、修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地走45 m)、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)得分0～15分不等，總分為100分。評(píng)定結(jié)果分為4個(gè)等級(jí)，75～95分為輕度依賴(lài)，50～74分為中度依賴(lài)，25～49分為重度依賴(lài)，0～24分為完全依賴(lài)。(3)SWIS：該量表屬于主觀(guān)生活質(zhì)量的一種測(cè)評(píng)指標(biāo)[4]，包括5個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)7個(gè)選項(xiàng)，從完全不同意到完全同意，分別設(shè)為1～7分，患者根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇。得分為31～35分表示非常滿(mǎn)意，26～30分表示滿(mǎn)意，21～25分表示較滿(mǎn)意，20分表示一般，15～19分表示有些不滿(mǎn)意，10～14分表示不滿(mǎn)意，5～9分表示非常不滿(mǎn)意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者KPS和ADL的比較 見(jiàn)表2、3。出院后3、6、12個(gè)月，觀(guān)察組患者的KPS和ADL情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者出院后3、6、12個(gè)月KPS情況的比較[n(%)]

表3 兩組患者出院后3、6、12個(gè)月ADL情況的比較[n(%)]

2.2 兩組患者SWIS的比較 見(jiàn)表4。出院后3個(gè)月，兩組患者的SWIS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后6、12個(gè)月，觀(guān)察組患者的SWIS均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表4 兩組患者SWIS的比較分)

3 討論

3.1 分段梯度隨訪(fǎng)的實(shí)施有利于提高患者的生活質(zhì)量 分段梯度隨訪(fǎng)根據(jù)管道護(hù)理的要求，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式進(jìn)行干預(yù)，并分為3個(gè)階段，形成梯度，分別為在院期、隨訪(fǎng)早期和隨訪(fǎng)后期，且全程貫穿評(píng)估-實(shí)施-評(píng)價(jià)，每部分側(cè)重點(diǎn)各不相同，最終形成連續(xù)、有計(jì)劃的隨訪(fǎng)模式。分段梯度隨訪(fǎng)責(zé)任到人，確保了護(hù)理的延續(xù)性，有利于避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

3.2 分段梯度隨訪(fǎng)的實(shí)施有利于提高患者的滿(mǎn)意度 1根管道配1張家庭隨訪(fǎng)導(dǎo)管跟蹤卡，每張卡均有正反兩面，設(shè)計(jì)合理，內(nèi)容指導(dǎo)性強(qiáng)。 且1卡3份，醫(yī)院、社區(qū)、患者各持1份，三方相互溝通，為患者的康復(fù)起到了強(qiáng)有力的的推動(dòng)作用。同時(shí)，隨訪(fǎng)護(hù)士、社區(qū)負(fù)責(zé)人和患者家屬以小組形式密切配合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，將指導(dǎo)、培訓(xùn)、觀(guān)察、督促貫徹患者隨訪(fǎng)工作的始終，有利于提高患者的滿(mǎn)意度。

3.3 建議 (1)應(yīng)成立專(zhuān)門(mén)的家庭隨訪(fǎng)機(jī)構(gòu)，使其合理化、標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化。物價(jià)部門(mén)核實(shí)制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊呒彝タ祻?fù)醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量。(2)托付社區(qū)管理。社區(qū)建立康復(fù)患者的護(hù)理?yè)醢?，根?jù)患者情況定期作出評(píng)估，按照護(hù)理程序提供家庭護(hù)理，定期進(jìn)行隨訪(fǎng)。(3)建立相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)跟蹤卡，既能起到提醒，又能起到查詢(xún)、追蹤的效果，醫(yī)院-隨訪(fǎng)機(jī)構(gòu)或社區(qū)-家屬結(jié)合成組，加強(qiáng)溝通，密切配合，為居家護(hù)理提供了更加便利的條件。

[1] 許婷，修楊.院外留置導(dǎo)尿管患者的家庭隨訪(fǎng)指導(dǎo)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(15)：50-51.

[2] 陶存山，吳曉云，錢(qián)興皋，等.顱腦損傷患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量評(píng)估-改良功能生活指數(shù)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2009,6(16):23-25.

[3] 巫嘉陵，安中平.腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表應(yīng)用的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2011,2(8):24-26.

[4] 鄒淑珍.居家護(hù)理對(duì)老年癡呆癥患者家庭成員生活滿(mǎn)意度的影響[J].現(xiàn)代護(hù)理,2010,14(6):781-782.

(本文編輯：沈園園)

EffectoftheStepGradientFollow-uptoPatientswithMedium-SevereTraumaticBrainInjuryAcceptedCatheterizationinStageofRehabilitation

Wang Li1,Feng Jing3,Ma Xijuan2,Zhao Xiaoyu1,Ren Jing1,Li Rong1

(1.Department of Neurosurgery, the 451 Hospital of PLA, Xi’an 710054, Shaanxi Province, China; 2. Human Resources Office, the 451 Hospital of PLA; 3. Department of Nursing, the 451 Hospital of PLA)

ObjectiveTo investigate the effect of the Segmented gradient follow-up in stage of rehabilitation to patients with medium-severe traumatic brain injury.MethodsBy convenience sampling, 44 patients with brain injury admitted to the department of neurosurgery of the 451 hospital of PLA from January 2013 to August 2013.They were selected and divided into observation group and control group with 22 patients in each group according to the table of random digits. The observation group was followed up with sub-gradient mode, while the rehabilitation care guide, routine discharge follow-up mission and general household follow up were used in control group. The prognosis for Karnofsky rating scale(KPS), activities of daily living (ADL) and satisfaction with life scale(SWIS) were used to evaluate and compare of the data of two groups at 3,6,12 months after discharge.ResultsThe results of the KPS and ADL of the observation group were significantly better than which in control group at 3,6,12 months after discharge(P< 0.05).There was no statistical significance between two groups while compared the SWIS at 3 months after discharge((P>0.05).There was statistical siginificance while compared the SWIS at 6 and 12 months after discharge(P<0.05orP<0.01).ConclusionThe implement of the step gradient follow-up improve the functional status, prognosis and daily living quality of the patients with medium-severe brain injury.

medium-severe brain injury patients with catheter; segmented gradient; follow-up

2013-04-28

2013-10-16

王莉，本科，副主任護(hù)師，主要從事神經(jīng)外科護(hù)理管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.005

R651.1+5

A

1008-9993(2014)06-0016-03